The ICM Asia Pacific Regional Conference 2012
09/03/2018

Các tai biến do sử dụng kháng sinh

Theo báo cáo của Bộ Y tế, có hơn 80% trường hợp sử dụng kháng sinh của người dân không có đơn thuốc. Điều này thật sự nguy hại vì gia tăng tính kháng thuốc của tác nhân gây bệnh, lạm dụng kháng sinh làm tăng chi phí điều trị và giống như nhiều loại thuốc khác, các thuốc kháng sinh cũng có khả năng ít nhiều gây ra những tác dụng phụ cho người bệnh. Những tai biến do kháng sinh gây ra rất đa dạng, người ta có thể chia làm 3 nhóm sau: tai biến do không dung nạp thuốc, tai biến do độc tính của kháng sinh và tác dụng phụ về mất cân bằng sinh vật học.

Trong thực tế, ranh giới giữa hiện tượng không dung nạp thuốc và ngộ độc thuốc nhiều khi không rõ ràng và rất khó phân biệt. Các tai biến ngộ độc kháng sinh không phải bao giờ cũng có liên quan chặt chẽ với liều dùng và liệu trình kháng sinh.

1. Tai biến không dung nạp thuốc

Rất khó dự báo trước, những biểu hiện không dung nạp thuốc là những tai biến hay gặp nhất của liệu pháp kháng sinh với tỷ lệ khoảng 1%-2%.

Những kháng sinh diệt khuẩn là những thuốc dễ gây không dung nạp nhất, trong đó phải kể đến penicillin cũng như các thuốc khác của nhóm beta lactamines.

Trong các hình thái lâm sàng của biểu hiện không dung nạp thuốc, nếu sử dụng thuốc kháng sinh không phù hợp với cơ thể sẽ gây ra trường hợp bị dị ứng, nhẹ là nổi mề đay, ban đỏ, ngứa; nặng có thể dẫn đến sốc phản vệ gây tử vong… Các tai biến thường gặp là:

1.1. Sốc phản vệ:

Chủ yếu gây ra bởi Penicillin, tai biến này thường xảy ra tức thì ngay sau khi dùng thuốc, với tất cả mọi đường dùng thuốc đều gây sốc phản vệ. Tất cả các dạng penicillin có nguồn gốc thiên nhiên và bán tổng hợp hay các thuốc có cấu trúc tương tự, như cephalosporin và carbapenem có thể gây ra dị ứng. Những thuốc này, có vòng beta-lactam, gây dị ứng tần suất cao với các phản ứng tức thời hoặc không tức thời. Trong mỗi liệu trình điều trị có khoảng 0.2% bệnh nhân gặp các tác dụng không mong muốn của penicillin. Một số trường hợp có những phản ứng giống trong bệnh huyết thanh (sốt, nổi mẫn ớ da, đau khớp, nổi hạch, khó thở, tiểu ra máu). Các trường hợp sốc phản vệ (nổi mày đay, mạch nhanh, huyết áp tụt kẹp, tăng bạch cầu ưa acid trong máu... có thể dẫn đến tử vong).…Nguy cơ sốc phản vệ do dị ứng penicillin khoảng 0,002% bệnh nhân được điều trị. Một nghiên cứu của Anh về các thuốc làm tăng nguy cơ sốc phản vệ tử vong từ năm 1992 đến năm 1997 đã báo cáo 12 ca tử vong do kháng sinh. Có khoảng 20% ca tử vong sốc phản vệ do thuốc ở Châu Âu và 75% ca sốc phản vệ do tất cả các thuốc ở Mỹ là do penicillin.

Ngày nay, với những phương pháp hồi sức hiện đại, nhưng tử vong vẫn có thể xảy ra. Cần chú ý không kê các thuốc beta-lactamin như penicillin, cephalosporin, carbapenem hay monobactam cho bệnh nhân có phản ứng dị ứng loại I với penicillin (như mề đay, phù thanh quản, co thắt phế quản, tụt huyết áp). Dị ứng cephalosporin phụ thuộc nhiều vào thế hệ cephalosporin sử dụng. Các cephalosporin thế hệ I (như cefazolin) được cho rằng chỉ có tỷ lệ phản ứng chéo trên 10% bệnh nhân dị ứng penicillin. Các cephalosporin thế hệ thứ 2 và thứ 3 (như cefuroxime, ceftriaxone, ceftazidime) có khuynh hướng phản ứng chéo thấp hơn vì chúng có chuỗi bên khác với penicillin, điều này đóng góp vào việc làm giảm sự tạo ra phản ứng miễn dịch.

Trong nhiều năm gần đây, người ta cũng nói nhiều đến tai biến dị ứng do Streptomycin và trên thực tế nó chiếm hàng thứ hai sau Penicillin.

1.2. Biểu hiện phản ứng dị ứng ngoài da

Tai biến này đôi khi xuất hiện ngay sau khi điều trị do người bệnh mẫn cảm từ trước với kháng sinh, nhưng hay gặp nhất vào ngày thứ 5 ngày thứ 12 hoặc chậm hơn. Biểu hiện có thể nhẹ nhàng như nổi mẫn ở da, đôi khi ở cả màng nhầy, có thể đi từ dạng nhẹ như ban đỏ, mày đay cho đến dạng rất nặng như hội chứng Lyell (sốt cao, da nổi bọng nước, viêm loét giác mạc). Nguyên nhân là do sự mẫn cảm cao ở một số người bệnh. Sự xuất hiện các phản ứng này không phụ thuộc vào liều lượng kháng sinh được dùng. Các kháng sinh thường gây ra các phản ứng dị ứng là các penicillin, và các sulfamide.

Có thể chia làm 3 dạng sau:

- Những phản ứng da cấp tính, nhẹ: Ngứa, mày đay, ban đỏ dạng sởi hoặc dạng tinh hồng nhiệt, những biểu hiện này có thể phối hợp với những dấu hiệu không dung nạp khác ở niêm mạc (viêm mạc), hoặc toàn than (đau khớp, nổi hạch nóng).

- Những tai biến cấp tính, nặng: Chủ yếu là hội chứng Lyell, đây là chứng đỏ da nổi bóng (erythrodermibulleuse) kèm theo tiêu biểu bì, thường do thuốc gây nên, đặc biệt do Sulfamide chậm. Trong vài giờ, những nốt dát xuất hiện trên toàn than, lan tỏa và hợp lại với nhau, biểu bì bong ra, hoại tử từng mảng lớn làm cho bệnh nhân giống như một người bị bỏng nặng. Tiên lượng có thể đưa đến tử vong tùy theo mức độ rộng của vết thương.

- Những phản ứng da kéo dài: Thường xuất hiện trên những người đã có bệnh da từ trước. Ví dụ Chàm tiếp xúc hay gặp trên những bệnh nhân điều trị bằng cách bôi kháng sinh tại chỗ, hoặc trên những người mà nghề nghiệp tiếp xúc với nhiều kháng sinh (như Streptomycin).

1.3. Sốt do kháng sinh:

Đây là chứng sốt dao động xuất hiện trên một bệnh nhân đang được điều trị có hiệu quả bằng kháng sinh. Sự tăng nhiệt độ bất thường này làm ta lầm tưởng rằng bệnh nhiễm khuẩn ban đầu tái diễn, nhưng tình trạng chung thì không phải là một người bị nhiễm trùng nặng. Nhiều khi có kèm theo tăng bạch cầu đa nhân và tốc độ lắng máu. Phản ứng sốt nhiều khi thường bị nhầm với sốt do nhiễm khuẩn gây ra.

Hội chứng giả nhiễm khuẩn này có thể gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán nếu không có kèm theo những dấu hiệu không dung nạp khác.

Về nguyên tắc nên ngừng ngay kháng sinh, nhiệt độ sẽ trở lại bình thường nếu sốt do kháng sinh, nếu quá trình nhiễm khuẩn tái diễn sốt vẫn tiếp tục, chứng tỏ liệu pháp kháng sinh là vô hiệu. Tuy vậy, trong thực tế, nguyên tắc xử trí này không phải dễ áp dụng.

Một tai biến khác khi sử dụng kháng sinh gây sốt hoặc sốc nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm là do sự phóng thích một lượng lớn nội độc tố từ sự ly giải hoặc giết chết một lượng lớn vi khuẩn sau một liều kháng sinh cao. Điển hình là phản ứng truỵ mạch khi dùng một liều Chloramphenicol cao để điều trị bệnh thương hàn, hay là phản ứng Jarisch-Herxheimer (sốt, lạnh run, nhức đầu, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp nhẹ) khi điều trị giang mai…Để đề phòng những tai biến này này nên bắt đầu điều trị với liều kháng sinh thấp và tăng lên từ từ.

2. Tai biến do độc tính của kháng sinh

Xuất hiện do kháng sinh tác động lên một số cấu trúc tế bào hoặc một số men của tế bào.Tần suất xuất hiện các tai biến do độc tính và mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào khoảng thời gian dùng kháng sinh và liều kháng sinh được dùng. Dùng kháng sinh liều cao và trong một khoảng thời gian dài thì khả năng xuất hiện tai biến cao và tai biến thường nặng. Các tai biến này bao gồm:

2.1. Tai biến tại thận: Tùy thuộc vào nhóm kháng sinh mà thuốc có những tác hại khác nhau, hay gặp khi dùng sulfamide, aminoside, vancomycin, hay nhóm kháng sinh aminoglycosid có thể gây độc tính đối với thận (viêm thận, suy thận).

2.2. Tai biến ốc tai tiền đình, ảnh hưởng đến thính giác (chóng mặt, giảm thính lực): do dùng nhóm kháng sinh aminoglycosid vancomycin mà có thể gây độc tính đối với cơ quan thính giác. Đối với thính giác, chúng gây nên độc hại với ốc tai tiền đình được biểu hiện như ù tai, chóng mặt, buồn nôn, nôn, mất thăng bằng, đặc biệt có thể mất khả năng nghe khó hồi phục.

2.3. Tai biến ở gan (viêm gan, tăng men gan…). Một số nhóm thuốc kháng sinh tác dụng không mong muốn lên gan gây các biểu hiện lâm sàng khá rõ rệt, ví dụ như rifampicin, và các sulfamide. nếu điều trị liều cao, dài ngày rất có thể làm ngộ độc gan gây gan to, đau, vàng da… Nếu ngừng điều trị và có chế độ ăn, nghỉ ngơi tốt thì gan sẽ trở lại bình thường trong một thời gian nhất định.

Tetracycline cũng là một thuốc kháng sinh gây viêm gan điển hình, thuốc gây ra viêm gan và viêm tụy mức độ nặng nếu chúng ta dùng liều cao và kéo dài. Trên những đối tượng có các bệnh lý sẵn có về gan và tụy như viêm gan virus, viêm tụy, viêm gan tắc mật, viêm gan vàng da thì không nên sử dụng kháng sinh này trong điều trị để phòng biến cố bệnh bị nặng thêm.

2.4. Tai biến cho thai nhi, phụ nữ có thai dùng các kháng sinh có độc tính và có thể đi qua nhau thai được(aminoglycoside, chloramphenicol, sulfamide) thì có nguy cơ làm hư hại các cơ quan của thai nhi. Tai biến cho trẻ sơ sinh, do nhiều chức năng của cơ thể còn chưa hoàn chỉnh nên sự chuyển hoá các thuốc  nói chung  cũng như kháng sinh nói riêng không giống như ở người lớn. Vì vậy phải tránh dùng một số kháng sinh cho trẻ em như sulfamide (nguy cơ vàng da), chloramphenicol (hội chứng gray), quinolon (nguy cơ toan máu).

2.5. Rối loạn nội tiết ở nữ (Chậm kinh) Việc dùng thuốc kháng sinh nhiều có thể gây ra những tác dụng phụ làm rối loạn nội tiết trong cơ thể và thay đổi chu kỳ kinh nguyệt của phụ nữ, lạm dụng thuốc kháng sinh còn dẫn tới những rối loạn kinh nguyệt như rong kinh, thống kinh, thay đổi màu sắc kinh nguyệt…

2.6. Tai biến thần kinh (co giật) khi dùng penicillin liều cao, nhất là ở bệnh nhân suy thận.

2.7. Tai biến huyết học, thiếu máu do Chloramphenicol, giảm bạch cầu hạt (sốt liên tục, nhiễm trùng) do các Sulfamide.

2.8. Ảnh hưởng đến tinh trùng: Hiện tại có rất nhiều dòng kháng sinh khác nhau, trong dó có một số dòng kháng sinh khi dùng cho nam giới có thể tác động xấu cho quá trình sinh sản của tinh trùng, ảnh hưởng đến sinh tinh và gây dị dạng tinh trùng hoặc cũng có thể làm dừng quá trình sinh tinh như nhóm Rifammycin, Sulfamide…

2.9. Tẩm nhuận xương, răng: Do đặc tính đặc thù là kết hợp và tạo phức hợp bền (chelat) với canxi, thành phần nhiều trong xương và răng nên tetracycline dễ dàng tạo phức hợp bền với yếu tố này tại hai cơ quan đang cốt hóa. Sự lắng đọng lâu và kéo dài tetracycline sẽ gây ra hiện tượng hỏng men răng, xỉn răng, hủy hoại sự phát triển xương. Nếu chúng ta dùng tetracycline với bà mẹ mang thai vào giai đoạn cuối của thai kỳ thì sẽ ngăn chặn sự phát triển xương của trẻ em. Do vậy, kháng sinh tetracycline tuyệt đối không được sử dụng ở bà mẹ mang thai thời kỳ cuối (ba tháng cuối) và không dùng cho trẻ em đến khi nào đứa trẻ được 12 tuổi.

3. Tai biến do mất cân bằng sinh học

Là các rối loạn hệ vi khuẩn bình thường của người bệnh thường gặp sau khi dùng những kháng sinh phổ rộng, nhất là khi dùng qua đường uống (chloramphenicol). Các kháng sinh này tiêu huỷ hệ vi khuẩn bình thường của đường ruột bệnh nhân, làm cho hệ vi khuẩn bình thường này bị  thay thế bởi những vi khuẩn kháng thuốc (tụ cầu khuẩn, enterobacter, trực khuẩn mủ xanh) và nấm.

Về mặt lâm sàng, những tai bến này xẩy ra ở mọi vị trí của đường tiêu hóa:

- Ở miệng và họng: cảm giác nóng, khô lưỡi, khát nước, lưỡi đỏ láng bóng, mất các gai, đôi khi viêm miệng.

- Ở thực quản và dạ dày: đau vùng thượng vị, buồn nôn và nôn, viêm dạ dày, đặc bệt hay gặp với Aureomycin và Erythromyciin vì tác dụng kích thích đối với niêm mạc dạ dày.

- Niêm mạc hậu môn và trực tràng: nhẵn bóng, đỏ, ngứa. Những ta biến này do nấm Candida albicans phát triển.

- Những tai biến đường ruột là quan trọng nhất, chiếm khoảng 25-30% trên các tai biến kháng sinh. Thường gặp nhất là tai biến ỉa chảy đơn thuần, xuất hiện sau khi điều trị kháng sinh từ 1-4 ngày, biểu hiện bằng đại tiện phân lỏng, nhiều lần, không thối, màu xanh da cam…Những rối loạn này hết nhanh sau khi dừng kháng sinh.

Một số kháng sinh được thải qua mật, nên dù đã được dùng qua đường tiêm tĩnh mạch vẫn có thể gây ra rối loạn hệ vi khuẩn bình thường của đường ruột, ví dụ kháng sinh ceftriaxone, các kháng sinh nhóm lincosamid.

Sự thay thế hệ vi khuẩn bình thường của đường ruột bởi những vi khuẩn kháng thuốc và nấm có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề như: tiêu chảy kéo dài, đôi khi rất nặng nếu do S.aureus gây viêm ruột dạng lỵ hay do Clostridium difficile gây viêm đại tràng màng giả. Bệnh nấm Candida đường ruột, thiếu vitamin nhóm B, vitamin K…

Để đề phòng tai biến này khi sử dụng kháng sinh  thì có thể dùng thêm các thuốc tái tạo hệ vi khuẩn chí bình thường của đường ruột như antibio, biosubtyl, enterogermina  sau một đợt trị liệu kháng sinh.

Thuốc kháng sinh được biết đến như “con dao 2 lưỡi”, kháng sinh rất hiệu quả trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, tuy nhiên nếu không sử dụng đúng cách sẽ khiến cơ thể bị tổn thương nguy hiểm. Đặc biệt, việc lạm dụng thuốc kháng sinh, sử dụng kháng sinh tràn lan, thiếu chỉ định của thầy thuốc, thiếu tư vấn chuyên môn, thiếu hướng dẫn, …đêu có thể gây ra những tai biến nguy hiểm.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dương Đình Ánh (2008). Nghiên cứu tình hình cung ứng thuốc kháng sinh tại các hiệu thuốc quận Sơn trà, thành phố Đà nẵng năm 2008. Luận án chuyên khoa cấp II. Đại học Y Dược Huế

2. Bergman S. J., et al.(2007). Pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects of antibiotic use in high-risk populations, Infect Dis Clin North Am, pp 821-846.

3. Bộ Y tế (2009). “Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009”, Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP Việt Nam và Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford.

4. Bộ Y tế (2015), Tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, Hà Nội, tr 22-39.

5. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr., Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP et coll (2007). Infectious diseases society of America and the society for healthcare epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis; 44:159-77.

6. Goodman & Gilman's Pharmacology (2011), General Principles of Antimicrobial Therapy, The McGraw-Hill Companies.

7. Nguyễn Văn Kính (2010). “ Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam”, Global Antibiotic Resistance Partnership, tr 3-4.

8. Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011, Khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại Học Dược Hà Nội.

9. Mai Phương Mai (2005). Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, Bộ môn Dược lý, Trường Đại Học Y Dược TP.HCM.

10. Đào Văn Phan (2011). Dược lý học,Tái bản lần thứ 2, Nhà xuất bản giáo dục Việt nam,tr 186- 213.

 

PGS.TS. Trần Đình Bình

Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế

[ In trang ]    [ Đóng lại ]