CHIẾN LƯỢC XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC VÀ XÁC ĐỊNH VỚI COVID-19

  • Trần Đình Bình
  • 13-09-2020
  • 77 lượt đọc
Kết quả nghiên cứu

Nhiều ca mắc trong cộng đồng hay khu khám bệnh của bệnh viện chưa được sàng lọc đầy đủ, nhiều ca xét nghiệm SARS-CoV-2 âm tính nhiều lần rồi cho ra viện nhưng trở lại dương tính, nhiều ca dương tính trở lại ngay khi rời khu cách ly…đều là mối nguy cho việc ngăn chặn dịch COVID-19 trong cộng đồng và bệnh viện.

     Việc phát hiện nhanh, sàng lọc hiệu quả, theo dõi kết quả điều trị và công bố khỏi bệnh như thế nào là chính xác, hữu hiệu? Với tất cả những công cụ xét nghiệm COVID-19 hiện nay, chiến lược nào để sử dụng hiệu quả? Việc phối kết hợp các xét nghiệm hiện nay như thế nào để sàng lọc và chẩn đoán hiệu quả COVID-19?

     I. CÁC XÉT NGHIỆM COVID-19 ĐANG SỬ DỤNG HIỆN NAY

     1.1. Xét nghiệm nhanh: là những xét nghiệm có kết quả khoảng 10-30 phút sau khi lấy mẫu nghiệm, các xét nghiệm này được sử dụng hiệu quả cho việc sàng lọc nhanh những đối tượng nghi nhiễm SARS-CoV-2, rất hữu ích để ngăn chặn nguồn lây nhiễm hay truy vết F0, F1. Phương pháp xét nghiệm nhanh SARS-CoV-2 được xây dựng dựa trên nguyên lý của đáp ứng miễn dịch trong cơ thể do tính bắt cặp đặc hiệu của kháng nguyên- kháng thể. Có 2 loại xét nghiệm nhanh đó là phát hiện kháng thể đặc hiệu và phát hiện kháng nguyên virus SARS-CoV-2.

     1.1.1. Xét nghiệm phát hiện sự hiện diện của kháng thể trong máu: Xét nghiệm kháng thể kháng SARS-CoV-2 của những người nghi nhiễm COVID-19, kháng thể này được cơ thể sản xuất ra trong vài ngày đến vài tuần sau khi bị nhiễm virus.

Xét nghiệm này nhằm tìm kiếm sự xuất hiện hay không của kháng thể đặc hiệu cho SARS-CoV-2 trong huyết thanh người bệnh. Kháng thể đặc hiệu SARS-CoV-2 là các phân tử Imunoglobulin đặc hiệu được sinh ra khi cơ thể bị nhiễm SARS-CoV-2  và sẽ kết hợp đặc hiệu với SARS-CoV-2. Kháng thể đặc hiệu này sẽ bảo vệ cơ thể chống lại virus SARS-CoV-2 bằng cách liên kết với các kháng nguyên bề mặt của SARS-CoV-2 tạo thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể và kích hoạt hệ miễn dịch tìm và tiêu diệt virus SARS-CoV-2.

Trong cơ thể có 5 loại kháng thể đó là: IgM, IgG, IgA, IgE và IgD trong đó IgM và IgG kháng SARS-CoV-2 được tạo ra trong thời gian ngắn ngay sau khi cơ thể lây nhiễm virus, thông thường IgM xuất hiện sớm khoảng sau 2-3 ngày nhiễm SARS-CoV-2 còn IgG xuất hiện muôn hơn sau khoảng 7-10 ngày.

Phản ứng dương tính với IgM có giá trị để xác định tình trạng nhiễm SARS-CoV-2 ngay từ sớm, còn dương tính với IgG có giá trị xác nhận tình trạng đã nhiễm SARS-CoV-2 và đang vào giai đoạn hồi phục. Thực tế, có những trường hợp cho thấy phản ứng kháng thể yếu, muộn hoặc không có. 

     Ưu nhược điểm của xét nghiệm tìm kháng thể trong chẩn đoán COVID-19:

     Ưu điểm: Phương pháp xét nghiệm nhanh tìm kiếm kháng thể đặc hiệu SARS-CoV-2 trong máu có thể được áp dụng sàng lọc cho các trường hợp cá nhân đó có đáp ứng miễn dịch với loại virus này. Phương pháp này có thể thực hiện tại cơ sở y tế thông thường và cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút – 60 phút. Xét nghiệm phát hiện kháng thể với COVID-19 trong dân số có ý nghĩa rất quan trọng để hỗ trợ sự phát triển vacxin và để hiểu thêm về mức độ lây nhiễm của những người không được xác định.

     Nhược điểm: Xét nghiệm phát hiện kháng thể COVID-19 có thể phản ứng chéo với các tác nhân khác, bao gồm cả các coronavirus khác ở người và cho kết quả dương tính giả. Các nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân chỉ phát hiện được kháng thể trong tuần thứ hai sau khi xuất hiện triệu chứng. Điều này có nghĩa là chẩn đoán nhiễm COVID-19 bằng phát hiện kháng thể thường chỉ có thể trong giai đoạn muộn, giai đoạn phục hồi, tức là ứng dụng chẩn đoán ở thời điểm khi nhiều cơ hội can thiệp lâm sàng hoặc khả năng lây lan của bệnh đã qua. Mặt khác, trong khoảng thời gian đó nếu người bệnh nghi nhiễm không được cách ly kịp thời thì họ sẽ trở thành nguồn lây cho cộng đồng. Vì vậy, ứng dụng đối với chẩn đoán lâm sàng, thì xét nghiệm chẩn đoán nhanh dựa trên phát hiện kháng thể không thể chẩn đoán nhanh nhiễm trùng cấp tính giúp có những hành động cần thiết trong công tác điều trị. Độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp xét nghiệm này không cao, do trong cơ thể đã tồn tại nhiều các kháng thể với các tác nhân gây cúm mùa khác có cấu trúc gần giống virus SARS-CoV-2 gây dương tính giả hoặc do mới phơi nhiễm virus chưa đủ lâu nên hiệu giá kháng thể chưa cao, do đó phương pháp này sẽ gây ra hiện tượng âm tính giả.

     1.1.2. Xét nghiệm nhanh chẩn đoán COVID-19 bằng phát hiện kháng nguyên

Là một xét nghiệm chẩn đoán nhanh RDT (Rapid Diagnostic Test) bằng kỹ thuật sắc ký miễn dịch giúp phát hiện sự hiện diện protein đặc hiệu của virus (kháng nguyên) SARS-CoV-2 có trong  mẫu dịch tiết từ đường hô hấp của người bệnh. Nếu kháng nguyên virus SARS-CoV-2 có nồng độ đủ lớn trong mẫu thử, nó sẽ liên kết với các kháng thể đặc hiệu được cố định trên một dải giấy và xuất hiện băng đổi màu mà ta có thể phát hiện bằng mắt thường trong vòng 30 phút. Kháng nguyên virus SARS-CoV-2 chỉ được phát hiện khi virus đang nhân lên; do đó, xét nghiệm này được sử dụng tốt nhất để chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm virus SARS-CoV-2 cấp tính.

     Ưu nhược điểm của xét nghiệm nhanh chẩn đoán COVID-19 bằng phát hiện kháng nguyên

     Ưu điểm: Xét nghiệm này sẽ giúp chẩn đoán nhanh và sớm ngay giai đoạn mới nhiễm thay vì phải chờ phơi nhiễm 7-10 ngày như xét nghiệm phát hiện kháng thể. Phương pháp này được dùng như 1 xét nghiệm sàng lọc đại trà ban đầu. Thời gian thực hiện cũng dao động trong vòng 30-60 phút. Thao tác đơn giản, thuận lợi và không cần hệ thống thiết bị đi kèm.

     Nhược điểm: Phương pháp xét nghiệm này có độ nhạy kém nên dễ gây ra âm tính giả, do vậy sẽ bỏ lọt các ca nhiễm bệnh và gây lan dịch âm thầm trong cộng đồng. Các kết quả dương tính của phương pháp này cần phải khẳng định lại bằng phương pháp sinh học phân tử phát hiện vật liệu di truyền RNA của virus bằng kỹ thuật Realtime PCR. Ngoài ra, độ nhạy của xét nghiệm chẩn đoán nhanh bằng phát hiện kháng nguyên virus SARS-CoV-2 tùy thuộc vào một số yếu tố như thời gian từ khi phát bệnh, nồng độ virus trong mẫu bệnh phẩm, chất lượng mẫu bệnh phẩm thu được... Theo WHO, độ nhạy của các xét nghiệm này trong chẩn đoán COVID-19 có thể thay đổi từ 34% đến 80%.

Mặt khác, kết quả có thể xuất hiện dương tính giả nếu kháng thể trên que thử cũng nhận ra các kháng nguyên của các coronavirus khác (không phải kháng nguyên của COVID-19), chẳng hạn các coronavirus ở người gây ra cảm cúm thông thường. Tuy nhiên, rất hiếm khi xảy ra kết quả này.

     2. Xét nghiệm phát hiện vật liệu di truyền của virus SARS-CoV-2: kỹ thuật RT-PCR

     Là phương pháp xét nghiệm hiện đang ứng dụng phổ biến là phát hiện vật liệu di truyền của virus SARS-CoV-2 bằng Kỹ thuật RT-PCR, tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi có hệ thống phòng thí nghiệm đạt chuẩn an toàn sinh học cấp 2 trở lên, có đầy đủ hệ thống trang thiết bị và thời gian trả kết quả trong vài giờ.

Bệnh phẩm thường sử dụng nhất để xét nghiệm phát hiện RNA của virus là bệnh phẩm ngoáy dịch mũi hầu và/hoặc hầu họng. Dịch mũi hầu được xem là có độ nhạy cao hơn dịch hầu họng (2). Thường hay lấy cả hai mẫu nghiệm và gộp chung để xét nghiệm đồng thời nhằm mục đích tiết kiệm thuốc thử và tăng khả năng xác định dương tính.

Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction = PCR) là một quá trình khuếch đại (sao chép) một đoạn DNA xác định lên hàng trăm nghìn lần, đủ để phân tích. Trước đó, các mẫu xét nghiệm được xử lý bằng một số hóa chất cho phép tách chiết DNA từ mẫu đó. Phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR): đầu tiên cần sử dụng quá trình phiên mã ngược (tức chuyển RNA thành DNA vì cấu tạo của virus SAR-CoV-2/COVID-19 là RNA) để thu được DNA, sau đó dùng PCR để khuếch đại DNA đó, đủ để phân tích. Do đó RT-PCR có thể phát hiện ra SARS-CoV-2 (chỉ chứa RNA). Quy trình RT-PCR thường cần khoảng 3h hoặc hơn.

     Ưu nhược điểm của xét nghiệm chẩn đoán COVID-19 bằng RT-PCR

     Ưu điểm: Kỹ thuật RT-PCR phát hiện SARS-CoV-2 là một kỹ thuật có độ đặc hiệu cao và độ nhạy cũng khá cao (có thể đến 100%), vì vậy là kỹ thuật chẩn đoán xác định COVID-19 được áp dụng hiện nay trên toàn thế giới. Xét nghiệm RT-PCR chẩn đoán bệnh nhân SARS–CoV-2  giúp phát hiện những người bị nhiễm và điều này giúp cho việc xử trí từng bệnh nhân cụ thể cũng như trong việc thực hiện các chiến lược giảm thiểu lây lan trong các cơ sở y tế và trong cộng đồng.

     Nhược điểm: là kỹ thuật xét nghiệm đòi hỏi nhân lực được đào tạo bài bản, trang thiết bị phòng xét nghiệm hiện đại, mức độ an toàn sinh học cao nên khó triển khai rộng rãi được. Độ chính xác của xét nghiệm phụ thuộc vào chất lượng của mẫu bệnh phẩm cho nên việc tối cần thiết là phải lấy mẫu nghiệm đúng và cần phải đảm bảo an toàn. Vì thế, đôi khi một xét nghiệm âm tính cũng không thể khẳng định chắc chắn rằng cá thể đó không bị nhiễm SARS–CoV-2. Mặt khác, sau gây bệnh, SARS-CoV-2 vẫn còn có thể còn tồn tại trong cơ thể, RNA của virus có thể thoái biến theo thời gian, làm cho kết quả xét nghiệm có thể dương tính khi bệnh nhân đã khỏi bệnh và không còn nguy cơ lây nhiễm nữa.

     II. LỰA CHỌN VÀ PHỐI HỢP CÁC XÉT NGHIỆM SARS-CoV-2

Chúng ta cần phải thành thật nhìn nhận rằng chúng ta đang phải đối mặt với: Một tác nhân virus gây bệnh mới, một đại dịch chưa từng có trong thời hiện đại, và chúng ta đang dò dẫm bước vào một lãnh thổ chưa hề có tên trên bản đồ. Mục tiêu của chúng ta hiện nay là phát hiện sớm những người nhiễm bệnh, nhanh chóng cách ly để cắt đứt nguồn lây nhiễm cho cộng đồng. Khó khăn nhất là hơn 50% các trường hợp mắc bệnh không có triệu chứng, những người có triệu chứng lâm sàng thì khá giống với bệnh cảnh của một nhiễm trùng hô hấp cấp tính, hay cảm cúm, hay cúm mùa…Sàng lọc, phân loại và xác định nhanh nguồn nhiễm trở thành yêu cầu cấp bách và thiết thực nhất trong giai đoạn này, khi chưa thể có biện pháp dự phòng đặc hiệu và điều trị hiệu quả COVID-19. Với những tâm niệm đó, trong bối cảnh không có một trị liệu lẫn vacxin nào tỏ ra hiệu quả thì các xét nghiệm chẩn đoán chúng ta đang có trong tay lại trở thành những công cụ đặc biệt quan trọng trong ngăn chặn sự lây lan và điều trị bệnh nhân để có thể giúp cứu loài người thông qua việc hạn chế sự lan tràn của SARS–CoV-2. Vậy xét nghiệm nào là xét nghiệm phù hợpcho ai và khi nào?

     2.1. Phân nhóm những đối tượng có nguy cơ nhiễm COVID-19

- Những người đi/đến từ những vùng có dịch bệnh COVID-19 đã được công bố hay báo cáo ca bệnh.

- Những người tiếp xúc gần với những đối tượng đã được chẩn đoán nhiễm COVID-19 qua xét nghiệm RT-PCR (F1).

- Những người tiếp xúc gần với những đối tượng nghi nhiễm (F2)

- Những người có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng hô hấp cấp tính như ho, sốt, đau họng, mất khứu giác, đau ngực, khó thở…

- Tại các bệnh viện: là những bệnh nhân đang điều trị nội trú tại bệnh phòng có tuổi cao, diễn tiến dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, ho, khó thở, tình trạng bệnh nặng thêm trên bệnh nền cũ…

Nói một cách tổng quát những người nghi nhiễm COVID-19 là những người có một trong hai yếu tố dịch tễ học hoặc lâm sàng hay cả hai yếu tố này trong cộng đồng hay trong bệnh viện. Như vậy những đối tượng chúng ta phải xét nghiệm sẽ rất lớn, tiêu hao chi phí, nhân lực và thời gian cũng rất nhiều. Chưa kể, nếu thực hiện xét nghiệm rộng rãi không hợp lý sẽ vô tình tạo ra sự bất ổn xã hội, sự lo lắng thái quá, nguy cơ đình trệ nhiều hoạt động kinh tế-xã hội…Về mặt lý thuyết thì cần xét nghiệm cho bất kỳ người nào có triệu chứng nghi ngờ bị COVID-19 vì việc xét nghiệm rộng rãi như vậy giúp phát hiện người bị nhiễm và cho phép kiểm soát tốt hơn sự lây lan. Vì SARS–CoV-2 có thể nhiễm bất kỳ người nào và có thể lây lan trước khi xuất hiện triệu chứng hoặc người nhiễm không bao giờ xuất hiện triệu chứng nên việc xét nghiệm cả người không triệu chúng cũng có thể đặt ra. Việc ưu tiên thực hiện xét nghiệm cho các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm SARS–CoV-2 đang được điều trị trong các cơ sở y tế và cho các nhân viên y tế đóng vai trò sống còn trong phản ứng với đại dịch. Các đối tượng ưu tiên này bao gồm nhân viên y tế, các nhân viên y tế công cộng và các lãnh đạo thiết yếu khác của cộng đồng. Chưa kể, là cho đến thời điểm này chúng ta không biết nhiều về việc phát hiện RNA của virus bằng RT-PCR ở người không triệu chứng và một chiến lược xét nghiệm rộng rãi như vậy có thể làm tăng gánh nặng chi phí cho cả xã hội.

     2.2. Những nhược điểm khi xét nghiệm RT-PCR đã xảy ra

Nhiều người nhiễm COVID-19 nhưng xét nghiệm RT-PCR cho kết quả âm tính 2-3 lần trước khi có kết quả dương tính, thời gian có thể khá dài từ 5-20 ngày.

Nhiều bệnh nhân COVID-19 được điều trị khỏi bệnh, được xét nghiệm RT-PCR âm tính nhiều lần trước khi công bố khỏi bệnh, nhưng sau đó xét nghiệm lại dương tính.

Nhiều đối tượng được cách ly và xét nghiệm RT-PCR âm tính 2-3 lần trong thời gian cách ly, tuy nhiên sau khi rời khu cách ly lại cho kết quả xét nghiệm RT-PCR dương tính?...

Với thực trạng như vậy, với những gì hiện có, chúng ta phải làm thế nào để đảm bảo phát hiện, ngăn chặn hiệu quả sự lây lan của nguồn nhiễm COVID-19?

     2.3. Lựa chọn ưu tiên để chỉ định các xét nghiệm phù hợp

Đối tượng nghi nhiễm khá nhiều, chúng ta cần ưu tiên lựa chọn chỉ định xét nghiệm phù hợp để đạt được mục tiêu phát hiện, ngăn chặn hiệu quả sự lây lan của nguồn nhiễm COVID-19, cụ thể là:

     Nhóm 1: Đối với những người đi/đến từ những vùng có dịch bệnh COVID-19 đã được công bố hay báo cáo ca bệnh. Nếu thời gian dưới 1 tuần thì chỉ định xét nghiệm RT-PCR (tuy nhiên, nhóm này rất ít, vì phải tự cách ly 14 ngày). Nếu thời gian trên 1 tuần thì ưu tiên chỉ định xét nghiệm nhanh xác định kháng thể, nếu kết quả xét nghiệm dương tính (cả IgM, IgG hoặc 1 trong hai loại kháng thể này) thì chỉ định RT-PCR. Nếu kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính thì xem như không nhiễm bệnh hay nguồn lây. Nhóm 1 là nhóm lớn nhất, nguy cơ nhất trong cộng đồng, nên những chỉ định phù hợp với nhóm này là quan trọng nhất.

     Nhóm 2: Với những người tiếp xúc gần với những đối tượng đã được chẩn đoán nhiễm COVID-19 qua xét nghiệm RT-PCR (F1). Chỉ định ngay xét nghiệm RT-PCR.

      Nhóm 3: Với những người tiếp xúc gần với những đối tượng nghi nhiễm (F2), theo dõi ưu tiên chỉ định xét nghiệm nhanh xác định kháng thể, nếu kết quả xét nghiệm dương tính (cả IgM, IgG hoặc 1 trong hai loại kháng thể này) thì chỉ định RT-PCR. Nếu kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính thì xem như không nhiễm bệnh hay nguồn lây.

     Nhóm 4: Những người có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng hô hấp cấp tính như ho, sốt, đau họng, mất khứu giác, đau ngực, khó thở… Chỉ định ngay xét nghiệm RT-PCR.

      Nhóm 5: Tại các bệnh viện: là những bệnh nhân đang điều trị nội trú tại bệnh phòng có tuổi cao, diễn tiến dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, ho, khó thở, tình trạng bệnh nặng thêm trên bệnh nền cũ… Chỉ định ngay xét nghiệm RT-PCR.

      Nhóm 6: Những đối tượng ở khu vực cách ly, nhân viên y tế tại các bệnh viện. Nên lựa chọn chỉ định xét nghiệm nhanh xác định kháng thể, nếu kết quả xét nghiệm dương tính (cả IgM, IgG hoặc 1 trong hai loại kháng thể này) thì chỉ định tiếp xét nghiệm RT-PCR. Nếu kết quả xét nghiệm kháng thể âm tính thì xem như không nhiễm bệnh hay nguồn lây. Điều này sẽ tránh được một số người RT-PCR âm tính những ngày cuối cùng cách ly nhưng có khi dương tính vào ngày thứ 14-15?.

Tóm lại, cả hai nhóm xét nghiệm chẩn đoán SARS–CoV-2 đều có thể có ích trong vụ dịch này. Chúng ta may mắn có trong tay những công nghệ cho phép nhanh chóng phát triển những xét nghiệm phục vụ chẩn đoán. Có lẽ có một mối liên kết trực tiếp giữa việc hiểu biết về mức độ ảnh hưởng của virus/bệnh trong từng cộng đồng và việc chấp nhận những biện pháp kiểm soát sẽ đưa đến những biện pháp mang tính cá nhân như giãn cách xã hội. Hiện nay, chúng ta cần đảm bảo được những nỗ lực có hệ thống và được điều phối nhịp nhàng giữa các khu vực công cộng, lâm sàng, thương mại và công nghiệp để đảm bảo được hệ thống cung cấp hiệu quả giữa cao điểm dịch nhằm nâng cao năng lực xét nghiệm, giải quyết được những thách thức mà đại dịch đã, đang và sẽ đặt ra cho chúng ta.




CÓ THỂ BẠN QUAN TÂM