Điều trị một số bệnh lý tuyến giáp trong đại dịch COVID-19 (Phần 1): Bệnh nhân không có bệnh tuyến giáp từ trước

  • GS.TS.GVCC. Nguyễn Hải Thủy
  • 07-07-2021
  • 212 lượt đọc
Kết quả nghiên cứu

Bệnh Coronavirus mới (COVID-19) do Coronavirus 2 gây ra hội chứng suy hô hấp cấp tính (SARS-CoV-2) đã ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên toàn thế giới kể từ trường hợp đầu tiên được báo cáo vào tháng 12 năm 2019. Đại dịch COVID-19 đòi hỏi nỗ lực chung của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe thuộc mọi lĩnh vực kiến thức, bao gồm cả bác sĩ nội tiết, để giúp chống lại sự tiến triển và hậu quả của nhiễm trùng trong lĩnh vực chuyên môn của mình. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng những bệnh nhân mắc các bệnh nội tiết trước đó có nguy cơ tiến triển COVID-19 nặng. Tuy nhiên thông tin về sự liên quan của bệnh lý tuyến giáp trong nhiễm SARS-CoV-2 chưa thấy đề cập nhiều.

     Qua một số nghiên cứu gần đây ghi nhận có sự liên quan giữa nhiễm COVID-19 với một số bất thường của trục Vùng dưới đồi-Tuyến yên-Tuyến giáp. Ngoài ra viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp Hashimoto và nhiễm độc giáp liên quan các cytokine cũng đã được ghi nhận.

     Bệnh cạnh đó việc sử dụng các thuốc trong quá trình điều trị cho bệnh nhân bị nhiễm COVID đặc biệt Glucocorticoid và Heparin cũng có thể gây ra một số rối loạn chức năng tuyến giáp cần nhận biết để theo dõi và điều trị kịp. Vì vậy các bác sĩ trong và ngoài chuyên ngành chăm sóc bệnh nhân COVID-19 cần nhận biết các bất thường tiềm ẩn về bệnh tuyến giáp ở những bệnh nhân không có bệnh tuyến giáp từ trước và cần quản lý tốt những bệnh nhân đã có bệnh lý tuyến giáp trước đó nhằm nâng cao chất lượng sống và cải thiện chất lượng điều trị cũng như tiên lượng cho bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp trong Đại dịch CoVID như hiện nay

BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ BỆNH TUYẾN GIÁP TỪ TRƯỚC

1.1. Hội chứng bệnh không do tuyến giáp” (Nonthyroidal Illness Syndrome=NTIS):

     Bệnh tuyến giáp là một trong những rối loạn nội tiết phổ biến nhất trong nhân dân nhưng tiến triển chậm và nhiều người trong số họ có bệnh tuyến giáp nhưng chưa được phát hiện.  Vì vậy khi bị nhiễm COVID-19 có thể là yếu tố thuận lợi khởi phát các rối loạn về tuyến giáp. Chính vì thế cả SARS-CoV-1 và SARS-CoV-2 đều có liên quan đến bất thường chức năng tuyến giáp.

      Một nghiên cứu hồi cứu đầu tiên tại Trung Quốc đã xác định nồng độ TSH và T3 thấp ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 nhập viện so với nhóm chứng không bị nhiễm vi rút. Những bất thường về nội tiết tố này ảnh hưởng đến 18% trong số 50 bệnh nhân có COVID-19 và tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh, đặc biệt “Hội chứng bệnh không do tuyến giáp” (NTIS) cũng ghi nhận trên những bệnh nhân bị COVID-19 nguy kịch. Một nghiên cứu khác tại Trung Quốc cũng ghi nhận 34% bệnh nhân nhiễm COVID-19 có nồng độ TSH huyết thanh thấp và T3 bình thường.

     Trong một nghiên cứu hồi cứu khác, bao gồm 287 các bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 đã ghi nhận 20,2% bị nhiễm độc giáp, 5,2% bị suy giáp và trong nghiên cứu này đã không làm rõ các cơ chế gây ra rối loạn chức năng tuyến giáp. Một số giả thuyết đưa ra nhiễm độc giáp là do tình trạng viêm tuyến giáp phá hủy có nhiễm độc giáp thường nhẹ, được cải thiện một cách tự phát và thuốc kháng giáp. Ngoài ra ghi nhận kháng thể kháng giáp (-) ở 9 bệnh nhân. Muller và cộng sự gần đây cũng cho thấy 13 trường hợp nhiễm độc giáp trong số 85 bệnh nhân COVID-19.

     Viêm tuyến giáp bán cấp sau COVID-19 cũng đã được báo cáo 15 ngày sau khi xác định SARS-CoV-2 với tăng nhẹ nồng độ T3 và T4 tự do trong huyết thanh, nồng độ TSH huyết thanh thấp với nhiều vùng giảm âm lan tỏa trên siêu âm tuyến giáp và điều trị bằng prednisone 25 mg/ngày, bệnh nhân bình thường trở lại trong vòng 40 ngày.

Hình 1. Tổn thương nhu mô giáp trong nhiễm COVID qua siêu âm

Hình 2. Tổn thương nhu mô giáp do COVID qua xạ hình giáp 

     Một báo cáo gần đây mô tả bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto sau (7 ngày) nhiễm COVID-19 nhẹ. Nhiều cơ chế có thể liên quan và giải thích một phần các bất thường tuyến giáp được quan sát thấy trong quá trình nhiễm COVID-19, bao gồm tác động trực tiếp của vi rút lên tế bào tuyến giáp, tuyến yên và tác động toàn thân gián tiếp bởi các cytokine gây viêm.

Sơ đồ 1. Cơ chế Rối Loạn và Tổn Thương Trục Đồi-Yên- Giáp liên quan COVID 19

     Qua nghiên cứu người ta nhận thấy các thụ thể enzyme chuyển angiotensin 2 (angiotensin-converting enzyme 2 receptor = ACE2 receptor) được xem là cửa ngõ cho sự xâm nhập của SARS CoV-2 vào nội bào, được hiện diện rất nhiều trên tế bào tuyến giáp. Tuy nhiên phát hiện SARS-CoV-2 đặc biệt trong mô tuyến giáp cho đến nay chưa được báo cáo. Chức năng tuyến giáp có thể được đánh giá ở những bệnh nhân đang hồi phục sau nhiễm COVID-19 tùy thuộc vào bối cảnh, ví dụ, nhiễm COVID-19 nặng, tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn và sự hiện diện của các triệu chứng liên quan đến tuyến giáp. Viêm tuyến giáp bán cấp có thể phát triển đồng thời với COVID-19 hoặc xảy ra khoảng 6 tuần sau khi các triệu chứng của COVID-19 biến mất và thuốc kháng viêm không steroid có chỉ định và nếu thất bại có thể sử dụng liều an toàn prednisolone 20 mg/ngày cho bệnh nhân.

     Ngoài ra nồng độ T3 thấp trong bối cảnh hội chứng bệnh không do tuyến giáp (NTIS) có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, nhưng hiện không có bằng chứng nhất quán cho thấy lợi ích của việc sử dụng T3 ở bệnh nhân mắc hội chứng này. Tuy nhiên một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược giai đoạn II đang diễn ra đang điều tra tác động tiềm tàng của sử dụng T3 liều cao đối với sự hồi phục bệnh nhân bị bệnh nặng do nhiễm COVID-19. Vì vậy, những bệnh nhân mặc dù không có rối loạn tuyến giáp từ trước, bác sĩ lâm sàng và bác sĩ nội tiết cần lưu ý sự xuất hiện của các rối loạn tuyến giáp có thể xảy ra trong và nhất là sau khi nhiễm COVID-19.

Cơ chế tổn thương tuyến giáp trong nhiểm COVID-19 (sơ đồ 2 và 3) cho thấy

  1. SARS-CoV-2 nội nhập vào tế bào giáp;
  2. Virus lây lan toàn thân với các thế hệ sau của virus tác động đến tổng hợp thyroxine, thyroglobulin, thyroperoxidase và thụ thể TSH (viêm tuyến giáp cấp tính và bán cấp tính);
  3. Tiến trình miễn dịch của các kháng nguyên tuyến giáp bởi các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) và gây hoạt hóa (ở những người dễ mẫn cảm) của các tế bào lympho tự phản ứng (viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Basedow)

1.2. Hội chứng Bão Cytokine (cytokine storm) do nhiễm SARS Cov2.

     Thuật ngữ "hội chứng bão cytokine" đã được mô tả các biểu hiện lâm sàng xảy ra ở bệnh nhân mắc COVID-19 nghiêm trọng, được đặc trưng bởi sự gia tăng cấp tính các cytokine máu gây suy đa phủ tạng dẫn đến tử vong. Thuật ngữ này ban đầu được sử dụng để mô tả sự hoạt hóa của hệ thống miễn dịch trong bối cảnh bệnh ghép đối với vật chủ (graft-versus-host disease). Bệnh cảnh này tương tự cũng gặp trong một các bệnh lý khác như nhiễm trùng (nhiễm cúm gia cầm H5N1 và nhiễm SARS-Cov-1) và bệnh không lây nhiễm (bệnh nhân bạch cầu được điều trị bằng tế bào T). Sử dụng thuật ngữ nhằm gợi lại vai trò của hệ thống miễn dịch trong việc tạo ra phản ứng viêm không kiểm soát, gây bất lợi cho các tế bào vật chủ.

     Trong trường hợp bệnh COVID-19, bão cytokine có thể là quá trình gây bệnh dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) cho những trường hợp nghiêm trọng. Hội chứng suy hô hấp cấp là một biến cố nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong khoảng 40%, được xác định là tình trạng phù phổi (không liên quan đến suy tim hoặc quá tải dịch) và khởi phát cấp tính của tình trạng thâm nhiễm hai bên phổi dẫn đến thiếu oxy máu nghiêm trọng ở bệnh nhân nhiễm Covid.

Hình 3. Tổn thương phổi do nhiễm COVID-19

     Các dữ liệu từ các nghiên cứu in vitro và in vivo gần đây và bằng chứng đến từ các coronavirus khác (như SARS và MERS) cho thấy đây là một vòng xoắn bệnh lý gây viêm bắt nguồn (1) từ tác dụng gây độc tế bào trực tiếp của vi rút lên trên các tế bào đích và từ (2) sự kích hoạt các tế bào miễn dịch.

     SARS-CoV-2, tương tự như virus SARS-CoV và MERS-CoV, sử dụng thụ thể carboxypeptidase liên quan đến men chuyển (ACE-2) để xâm nhập vào các tế bào đích. Ngoài sự phân cắt trước furin, enzyme protease serine của tế bào TMPRSS2 cũng được yêu cầu để xử lý đúng cách protein tăng đột biến SARS-CoV-2 và tạo điều kiện thuận lợi cho việc xâm nhập vào tế bào vật chủ. Khi SARS-CoV-2 lây nhiễm sang các tế bào có biểu hiện ACE-2, chẳng hạn như tế bào phổi, sự sao chép tích cực và phóng thích của vi rút có thể gây ra tổn thương đột ngột tế bào. Quá trình này được gọi là Pyroptosis (dạng viêm cấp của quá trình chết tế bào theo chương trình) dẫn đến sự giải phóng tiếp theo của các phân tử nội bào bao gồm ATP, axit nucleic và các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương (damage-associated molecular patterns = DAMP).

     Những chất trung gian này được nhận biết bởi các tế bào nội mô và biểu mô lân cận và đại thực bào phế nang, sẽ kích hoạt sản xuất các cytokine tiền viêm, đặc biệt IL-1β. Sử dụng nhiều loại thụ thể nhận biết mẫu (PRR), tế bào biểu mô phế nang và đại thực bào phế nang phát hiện các DAMP được giải phóng, chẳng hạn như RNA của virus và các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương (DAMP), bao gồm ATP, DNA và protein oligomer.

     Một đợt viêm cục bộ xảy ra sau đó, liên quan đến việc tăng tiết các chất cytokine và chemokine tiền viêm (IL-6, IFNγ, MCP1 và CXCL-10) vào máu của những bệnh nhân bị nhiễm Covid 19. Việc tiết ra các cytokine và chemokine nói trên sẽ thu hút các tế bào miễn dịch, đặc biệt là tế bào bạch cầu đơn nhân và tế bào lympho T, nhưng không liên quan bạch cầu trung tính, từ máu vào vị trí bị nhiễm bệnh. Việc thu hút tế bào miễn dịch từ máu ở phổi và sự xâm nhập của tế bào lympho vào đường hô hấp có thể giải thích tình trạng giảm bạch cầu lympho và tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính/tế bào lympho ở khoảng 80% bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2.

     ACE-2 còn hiện diện trong nhiều tế bào miễn dịch, chẳng hạn như đại thực bào, tế bào đuôi gai và bạch cầu đơn nhân. Sự lây nhiễm trực tiếp SARS-Cov-2 của các phân nhóm tế bào này dẫn đến sự kích hoạt và tiết ra cytokine viêm, chẳng hạn như interleukin-6 (IL-6). IL-6 có liên quan quan trọng đến tình trạng viêm cấp tính do vai trò của nó trong việc điều chỉnh phản ứng của giai đoạn cấp tính. Nó được sản xuất bởi hầu hết tất cả các tế bào mô đệm và bởi tế bào lympho B, tế bào lympho T, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, tế bào đuôi gai, dưỡng bào (mastocyte) và các tế bào không phải tế bào lympho khác, chẳng hạn như nguyên bào sợi, tế bào nội mô, tế bào sừng, tế bào gian mao mạch cầu thận và tế bào khối u

Sơ đồ 3. Tiến triển tổn thương các cơ quan liên quan nhiễm COVID-19

     Trong khi trong hầu hết các trường hợp, nhiễm trùng được theo sau bởi một phản ứng miễn dịch phòng vệ hiệu quả, trái lại ở một số bệnh nhân, phản ứng này bị rối loạn chức năng, gây ra cơn lũ cytokine và chemokine trong huyết thanh và dẫn đến tổn thương phổi và thậm chí toàn thân rất nghiêm trọng. Trong trường hợp này, IL-6 thực hiện các hoạt động tiền viêm mạnh thông qua liên kết với cả thụ thể màng của nó (mIL6-R) trên tế bào miễn dịch và với thụ thể hòa tan (sIL-6R).

     Việc kích hoạt sIL6-R dẫn đến hiệu ứng toàn thân trên cả hai hệ thống miễn dịch bẩm sinh và thu được. IL-6 liên kết với sIL-6R cũng tạo thành một phức hợp dimeric có thể liên kết với bề mặt của bất kỳ tế bào nào, bao gồm cả tế bào nội mô phổi, dẫn đến sự bài tiết lớn của các phân tử hóa hướng động như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), protein-1 thu hút tế bào đơn nhân (MCP-1), CXCL8 và bổ sung IL-6. Hiện tượng này thu hút nhiều tế bào miễn dịch hơn ở vị trí nhiễm trùng, gây ra sự leo thang theo cấp số nhân của quá trình viêm, thường được gọi là “cơn bão cytokine ". Ngoài ra giảm biểu hiện E-cadherin và tăng tiết VEGF làm tăng tính thấm và rò rỉ mạch máu, điều này càng góp phần vào cơ chế bệnh sinh của suy hô hấp cấp tính ARDS.

     Mặc dù có nhiều cytokine như IL-1β, IL-10, TNF-α: và IFNγ, và chemokine như CXCL8, CXCL9, CCL5, CCL2, CCL20, CCL3 và CCL4 tham gia vào quá trình miễn dịch gây rối loạn chức năng đáp ứng trong bệnh COVID-19 . Sự xuất hiện Cytokine IL-6 và chemokine CXCL10 là những dấu hiệu tái phát về mức độ nghiêm trọng của bệnh và tiên lượng xấu.

     Nhiễm SARS-COV2 gây Bão Cytokine tác động lên (1) Vùng Tuyến yên và Dưới Đồi làm giảm tiết và nhịp tiết của TRH, giảm tiết và nhịp tiết của TSH và tăng biến đổi T4 thành T3 (DIO2) feedback lên tiết TSH và TRH và (2) trên tuyến giáp gây giảm thu nhận iode, giảm tiết T3, giảm trình diện mRNA của gen đặc hiệu tuyến giáp, giảm trình diên và hoạt hóa DIO1 và DIO2 làm giảm biến đổi T4 thành T3, và tăng trình diện và hoạt động DIO3 làm tăng biến đổi T3 thành rT3.

Các chất Cytokine là những chất trung gian chính của hội chứng bệnh không do tuyến giáp (NTIS)

     Những thay đổi trong chức năng giáp được gọi là "hội chứng bệnh lý không do tuyến giáp" có thể được phát hiện trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng nặng, cả cấp tính (nhiễm trùng huyết, chấn thương, nhồi máu cơ tim cấp) lẫn mãn tính (suy dinh dưỡng nặng, suy gan, bệnh thận giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo, ung thư). Sự thay đổi điển hình nhất là giảm nồng độ T3 huyết thanh, có thể kèm giảm hoặc không giảm nồng độ TSH và khi mức độ nghiêm trọng tăng và kéo dài của hội chứng NTIS cũng ảnh hưởng T4 toàn phần.

     Mức độ thay đổi TSH và hormone tuyến giáp tỷ lệ với độ nghiêm trọng của NTIS cơ bản và những thay đổi này thường giảm sau khi bệnh nhân đã hồi phục bệnh. Hội chứng NTIS dường như là một phản ứng thích ứng giảm chuyển hóa tổ chức để bảo toàn năng lượng trong thời gian bị bệnh toàn thân. Trong trường hợp này, enzyme khử iode (deiodinase), một nhóm các chất khử oxy hóa xúc tác kích hoạt và/hoặc bất hoạt hormone tuyến giáp, tạo ra một cơ chế điều chỉnh nồng độ hormone giáp trong huyết tương và nội bào, đóng  vai trò quan trọng trong quá trình sinh bệnh của NTIS.

     Sự hoạt hóa của tiền hormone T4 thành T3 có hoạt tính sinh học được xúc tác bởi các enzyme khử iode deiodinase loại 1 (D1) và loại 2 (D2) thông qua quá trình khử iode vòng ngoài. Ngược lại, enzyme khử iod típ 3 (deiodinase D3) xúc tác sự bất hoạt của cả T4 và T3, bằng cách thúc đẩy sự chuyển đổi T4 thành T3 đảo ngược (rT3) và sự chuyển đổi T3 thành 3,3’-T2, cả hai chất này đều không có hoạt tính sinh học. Do đó, D3 góp phần cân bằng nội môi hormone tuyến giáp bảo vệ các tổ chức khỏi thừa hormone giáp.

     Enzyme D1 và D2​ khác nhau bởi đặc tính động học, cơ chất, tính đặc hiệu và tính nhạy cảm với các thuốc ức chế, cũng như phản ứng của chúng đối với những thay đổi trong tình trạng hormone giáp. D2 là một enzyme khử iode vòng ngoài, D1 thúc đẩy khử iode vòng và vòng ngoài. Nồng độ hoạt động cao nhất của D1 ở người được tìm thấy trong tuyến giáp, gan và thận; trong khi D2 được biểu hiện rộng rãi hơn, được tìm thấy trong tuyến yên, não, tuyến giáp, da, cơ xương và cơ tim.

     Giảm sự chuyển đổi T4 thành T3 và tăng hoạt động của D3 thường được quan sát thấy trong hội chứng NTIS. Hội chứng NTIS được báo cáo ở những bệnh nhân được điều trị tại các đơn vị chăm sóc tăng cường (ICU) và ở những bệnh nhân bị viêm phổi. Do đó, có khả năng cao là những bệnh nhân mắc bệnh COVID-19 nghiêm trọng cần nhập viện ICU có thể biểu hiện hội chứng này. Mặc dù các cơ chế gây ra hội chứng NTIS là đa yếu tố, các cytokine lưu hành được coi là chất trung gian chính của chúng, do các tác động của chúng lên trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp, trên các protein liên kết hormone giáp và trên chuyển hóa ngoại vi của hormone giáp. Dữ liệu in vitro và in vivo chứng minh những tác dụng này cho bốn cytokine chính: IL-1β, TNF-α, IL-6 và IFN-γ.

     Mặc dù CXCL10 và các chemokine cảm ứng IFN khác đã được nghiên cứu kỹ về vai trò then chốt của chúng trong quá trình sinh bệnh và duy trì các bệnh tuyến giáp tự miễn, vai trò của chúng trong rối loạn chức năng tuyến giáp xảy ra ở những bệnh nhân nặng không đáng kể. Các chemokine hoạt động như chất hóa hướng động mạnh hướng đến các tế bào biểu hiện các thụ thể bề mặt của chúng, chủ yếu thuộc về tập hợp nhỏ miễn dịch. Vì lý do này, các chemokine thường phát huy tác dụng của chúng bằng cách thu hút các tế bào đích thông qua gradient hóa học vào một vị trí cụ thể. Tác dụng này hoàn toàn khác với tác dụng của các cytokine, thường có tác dụng đa hướng và toàn thân trên một số loại tế bào. Thật vậy, chưa có nghiên cứu in vitro nào nêu bật những thay đổi trong sản xuất hormone tuyến giáp hoặc hoạt động của enzyme deiodinase sau khi điều trị bằng CXCL10

Tóm tắt các mối liên quan giữa rối loạn chức năng tuyến giáp và COVID-19

1. Mức độ biểu hiện Angiotensin-converting–enzyme 2 (ACE2) và protease xuyên màng serine (Transmembrane Protease Serine 2= TMPRSS2) tập trung cao ở tuyến giáp nhiều hơn ở phổi

2. Các phản ứng miễn dịch bất thường và cơn bão cytokine liên quan đến COVID-19 có thể gây ra viêm tuyến giáp 

3. Hai cơ chế (tức là gián tiếp và trực tiếp) có thể giải thích cho những thay đổi chức năng tuyến giáp và trục Đồi Yên Gíap. 

4. Các rối loạn tuyến giáp liên quan đến COVID-19 có thể bao gồm nhiễm độc giáp, suy giáp, hội chứng bệnh lý không tuyến giáp

5. Viêm giáp bán cấp liên quan đến COVID-19 thường có thể so sánh với SAT cổ điển và nó có thể xảy ra sau hoặc trong thời gian nhiễm COVID-19 

6. Nhiễm độc giáp mà không có đau vùng cổ thường xảy ra ở những bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 

7. Nồng độ TSH và T3 đều thấp và nhiễm độc giáp thường là yếu tố dự báo xấu của bệnh nhân nhập viện vì COVID-19.

8. Các kế hoạch điều trị ung thư tuyến giáp đang thay đổi đáng kể theo hướng nhiều bác sĩ tư vấn hơn và ít thủ thuật chẩn đoán và điều trị hơn trong đại dịch CoviD.

9. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết nhằm xác định của sự hạn chế của các hoạt động lâm sàng theo lịch trình đối với kết quả của bệnh nhân ung thư tuyến giáp và liệu ung thư tuyến giáp (hoặc các yếu tố cụ thể trong điều trị) có làm tăng tính dễ bị tổn thương đối với COVID-19 hay không.

1.3. ẢNH HƯỞNG MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN CHỨC NĂNG GIÁP TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19

Sơ đồ 6. Sử dụng thuốc trong điều trị COVID

     1.3.1. Glucocorticoid

     Sử dụng Glucocorticoid ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 đã được tranh luận trong giai đoạn đầu của đại dịch, nhiều khuyến cáo chống chỉ định hoặc không khuyến cáo điều trị bằng glucocorticoid. Tuy nhiên, qua thực tế lâm sàng, gần 50% bệnh nhân COVID-19 đã được điều trị glucocorticoid. Sau đó, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cung cấp bằng chứng rằng điều trị bằng Dexamethasone có thể làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở bệnh nhân COVID-19 được thở máy nhưng lại không có lợi và có thể gây hại ở những người không cần thở oxy.

     Glucocorticoid tổng hợp là nhóm thuốc từ lâu đã được biết là có ảnh hưởng đến nồng độ TSH huyết thanh ngay cả liều thấp Dexamethasone làm giảm nồng độ TSH huyết thanh. Khi dùng liều cao Prednisone cũng đạt được hiệu quả tương tự. Glucocorticoid ức chế sự phóng thích TSH thông qua tác dụng ức chế trực tiếp trên tế bào hướng giáp (TSH) tại tuyến yên và ức chế giải phóng TRH ở vùng dưới đồi. Ngoài ra Glucocorticoid có thể ảnh hưởng đến sản xuất T3 hoạt động, thông qua cảm ứng trực tiếp enzyme Deiodinase loại 3 (D3) và tăng chuyển đổi T3 thành T3 đão ngược (rT3). Vì vậy người sử dụng Glucocorticoid sẽ giảm tỷ lệ T3 lưu hành từ T4, có nghĩa là các tác nhân này ức chế sự chuyển đổi T4 thành T3.

     Các nghiên cứu gần đây ở người chỉ ra rằng hoạt động của D3 do dexamethasone gây ra và sự giảm T3 huyết thanh sau khi dùng glucocorticoid liều cao có thể là do sự gia tăng thanh thải T3 qua trung gian D3 thông qua khử iod loại 5 (5 deiodination). Kết quả là giảm nồng độ T3 có thể bắt chước hội chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp (NTI).

     1.3.2. Heparin

     Heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) cũng có chỉ định ở bệnh nhân nhiễm COVID-19. Điều trị dự phòng chống huyết khối là bắt buộc ở những bệnh nhân nằm viện, nằm liệt giường và những người nhiễm COVID-19 cũng có nguy cơ trực tiếp tăng huyết khối. Hơn nữa, ngoài tác dụng chống đông heparin có tiềm năng có lợi bao gồm giảm rò rỉ nội mạc mạch, trung hòa cytokine và chemokine, can thiệp vào quá trình di chuyển bạch cầu và xâm nhập vào tế bào của virus.

     Điều cần ghi nhận là Heparin cũng đã được biết là ảnh hưởng trên các xét nghiệm hormone giáp dạng tự do (FT3 và FT4). Heparin giải phóng lipoprotein lipase (LPL) từ nội mô mạch máu. Vì thế các mẫu máu của những bệnh nhân được điều trị bằng heparin có hoạt tính LPL tăng lên, chất này vẫn tồn tại trong ống nghiệm và tạo ra các axit béo không este hóa (NEFA) trong quá trình bảo quản hoặc ủ mẫu. Các xét nghiệm hormone tuyến giáp dạng tự do, đặc biệt là những xét nghiệm có thời gian ủ kéo dài, chẳng hạn như đo bằng phương pháp thẩm phân cân bằng (equilibrium dialysis) bị ảnh hưởng nhiều nhất, vì NEFA sẽ thay vị trí T4 và T3 tại các protein liên kết, gây tăng nồng độ FT4 và FT3 một cách đáng ngạc nhiên.  Ảnh hưởng này sẽ còn lớn hơn nếu mẫu được lưu trữ trong thời gian dài trước khi xét nghiệm. Các tác dụng tương tự cũng được thấy với các chế phẩm LMWH. Các xét nghiệm hormone tự do cạnh tranh chuẩn thường ít bị ảnh hưởng bởi hiện tượng này, vì thời gian ủ ngắn hơn và xảy ra ở nhiệt độ thấp hơn 37°C, nhưng không thể loại trừ hoàn toàn sự ảnh hưởng trong trường hợp này.

     Nếu mẫu máu được lưu trữ trong một thời gian dài, lượng NEFA trong mẫu tạo nên một hiện tượng tiền lâm sàng không thể khắc phục được, vấn đề này có thể được khắc phục chỉ khi thêm một chất phụ gia không độc hại có thể ngăn chặn lipase do heparin tạo ra tại thời điểm lấy mẫu. Nếu nghi ngờ có những thay đổi trong phòng thí nghiệm, xét nghiệm nên được lặp lại ít nhất 10 giờ sau khi ngừng heparin. Ngoài ra T4 toàn phần và T4 toàn phần có thể có nhiều thông tin hơn trong bối cảnh này.

​​​​​​​     1.3.3. Kết hợp các yếu tố gây nhiễu 

​​​​​​​     Nghiên cứu của Sapin và cộng sự đã chứng minh sự định lượng không chính xác của thành phần hormone tuyến giáp có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh nặng đang được điều trị bằng nhiều liệu pháp qua đánh giá kết quả FT4 huyết thanh thu được với 6 bộ dụng cụ khác nhau ở 20 bệnh nhân đã trải qua cấy ghép tủy xương và những người trước đó đã bình giáp. Các bệnh nhân được điều trị bằng Heparin và Glucocorticoid tương tự như những gì xảy ra ở bệnh nhân COVID-19.  Các phương pháp xét nghiệm liên quan đến việc ủ mẫu ở 37° C (chẳng hạn như thẩm phân cân bằng) cho giá trị FT4 tăng giả từ 20–40% bệnh nhân, trong khi các phương pháp đánh dấu tương tự, chịu ảnh hưởng của liên kết chất đánh dấu với albumin, đưa ra các ước tính dưới bình thường của FT4 trong 20–30% trong số chúng, ngay cả khi các giá trị gần với phạm vi tham chiếu hơn.

    Ngược lại, nồng độ T4 toàn phần là bình thường ở phần lớn các đối tượng có lẽ là bình giáp. Những thay đổi rõ rệt trong TSH huyết thanh đã được tìm thấy, vì một nửa số đối tượng có nồng độ TSH huyết thanh ở mức bị ức chế. Sự thay đổi này có lẽ là do điều trị bằng Glucocorticoid. Chính trong bối cảnh này, việc định lượng trong TSH và FT4 có thể bị nhiễu và hướng chẩn đoán sai là một trường hợp nhiễm độc giáp.

GS.TS.GVCC. Nguyễn Hải Thủy

Trường Đại Học Y Dược Huế




CÓ THỂ BẠN QUAN TÂM