Điều trị một số bệnh lý tuyến giáp trong đại dịch COVID-19 (Phần 2): Bệnh nhân đã có bệnh tuyến giáp từ trước

  • GS.TS.GVCC. Nguyễn Hải Thủy
  • 22-07-2021
  • 61 lượt đọc
Kết quả nghiên cứu

Bệnh nhân đã có bệnh tuyến giáp từ trước và nhiễm Covid-19

2.1. Suy giáp và nhiễm COVID

Tỷ lệ suy giáp chiếm khoảng 5–15% dân số nói chung với nguyên nhân thường gặp như viêm tuyến giáp Hashimoto, sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp (bướu giáp đa nhân, Basedow), ung thư tuyến giáp, sau điều trị bằng iode phóng xạ hoặc suy giáp bẩm sinh. Tất cả đều được điều trị bằng Levothyroxine để duy trì nồng độ hormone tuyến giáp và TSH trong giới hạn bình thường.

Theo một nghiên cứu gần đây cho thấy không có mối liên quan giữa suy giáp và nguy cơ nhiễm trùng cao hơn và tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong với COVID-19. Tuy nhiên, tình trạng suy giáp nếu không được kiểm soát tốt có thể làm tăng nguy cơ nhiễm virus và các biến chứng của bệnh. Các khuyến cáo điều trị suy giáp nên tiếp tục được duy trì. Liều levothyroxine thông thường nên được duy trì nếu bệnh nhân phát triển nhiễm trùng COVID-19 và nên hạn chế theo dõi xét nghiệm hormon giáp, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được quản lý ngoại trú thường xuyên.

Bảng 1. Khuyến cáo quản lý Suy Giáp theo ATA 2021-AACE (2012)-BTA (2016)

Đối tượng suy giáp

Thuốc và Liều dùng

Người lớn không mang thai 

1.6 µg/kg/ngày (liều ban đầu)

Người già

Bệnh nhân nghi ngờ hoặc

 có bệnh mạch vành

25 - 50 µg/ngày (liều ban đầu)

tăng 25 µg/ mỗi 3 – 4 tuần cho đến khi đạt liều tối ưu 

Người 70 - 80 tuổi

 

Mục tiêu TSH : 4-6 mIU/L

Sản phụ có suy giáp

  • Kiểm soát TSH theo quý thai.
  • 0.1-2.5 mIU/L cho quý một
  • 0.2-3.0 mIU/L cho quý hai
  • 0.3 - 3.0 mIU/L cho quý ba

Trẻ sơ sinh và trẻ em

  • Suy giáp sơ sinh: levothyroxine thay thế 10 µg/kg/ngày
  • 1 tuổi: 4 - 6 µg/kg/ngày
  • Tuổi thành niên: 2 - 4 µg/kg/ngày.
  • Trưởng thành: 1.6 µg/kg/ngày.
  • Không khuyến cáo trẻ em TSH: 5 - 10 mIU/L

Suy giáp dưới lâm sàng

TSH < 10 mIU/ L: 50 µg/ ngày

tăng 25 µg/ngày mỗi 6 tuần cho đến khi đạt  TSH = 0.35 -05.5 mIU/ L

TSH ≥ 10 mIU/ L: 1.6 µg/kg/ngày

Hôn mê suy giáp

  • L thyroxine 4 µg/kg/ người gầy
  • (200-250 µg) bolus TM liều độc nhất hoặc chia nhiều liều nhỏ (bệnh nhân nguy cơ tim mạch)
  • 24 giờ sau đó, 100 µg IV (độc nhất hoặc chia liều)
  • Sau đó 50 µg/ngày TM, cùng với liều stress cho Glucocorticoids TM
  • LT3 có thể cho ban đầu 10 µg IV bolus, lập lại 8-12 hours cho đến khi duy trì liều uống T4

Liều Liothyronine 5 - 20 mcg, duy trì 2.5 -10 mcg/8 giờ, thêm vào liệu pháp Levothyroxine.

Khi dùng Liothyronine nên giảm liều cho người gầy, già, tiền sử bệnh mạch vành hoặc rối loạn nhịp

Hormone giáp cần theo dõi mỗi 1 - 2 ngày

Suy giáp dưới lâm sàng TSH từ 4.5-10 mIU/L.

 

  • TSH 4.2 mIU/L hoặc thấp hơn: 1.2 µg/kg/day
  • TSH > 4.2-10 mIU/L: 1.4 µg/kg/day
  • Suy giáp rỏ: 2.3 µg/kg/day

 

  • (AACE- 2021, BTA)
  • TSH >10 mIU/L
  • TSH :5-10 mIU/L kèm
  • -Kháng thể kháng giáp (+)
  • -Mang thai hoặc có ý định mang thai
  • -Triệu chứng gợi ý suy giáp
  • -Tuổi < 65 kèm Rối loạn lipid máu hoặc có nguy cơ tim mạch khác
  • Liều LT4 ban đầu  50-75 µg/ngày, tăng dần liều mỗi 6-8 tuần cho đến khi đạt mục tiêu TSH trong khoảng 0.3 - 3 mIU/L. 

Hội chứng bệnh không do tuyến giáp (Non-Thyroidal Illness Syndrome=NTIS)

ATA không khuyến khích dùng Levothroxine hoặc liothyronine

 

 Cần trấn an bệnh nhân suy giáp nếu kiểm soát bình giáp tốt không làm tăng nguy cơ nhiễm COVID-19, bệnh tật hoặc tử vong. Levothyroxine phải được tiếp tục với liều lượng trước dịch bệnh. Khi bệnh đạt bình giáp (FT4 và TSH bình thường) cần phải biết liều lượng mỗi ngày, tổng liều hàng tuần, hàng tháng. Vì thế thuốc có thể được kê đơn trong 3 hoặc 4 tháng để hạn chế việc thăm khám tại phòng khám. Ngoài ra Canxi, vitamin D và sinh tố nhóm B cũng phải được tiếp tục với cùng một liều lượng. Điều trị tương tự cũng áp dụng cho những bệnh nhân mới được chẩn đoán suy giáp hoặc chưa điều trị. Việc chăm sóc sức khỏe từ xa (telemedicine) là một lựa chọn để điều chỉnh liều levothyroxine ở những bệnh nhân này.

 2.2. Bệnh cường giáp và Nhiễm COVID

Các Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA), Hiệp hội tuyến giáp Vương Quốc Anh (BTF) và Hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) đã khuyến cáo các bệnh tuyến giáp gây cường giáp (bệnh Basedow, bướu giáp độc đa nhân hoặc u tuyến độc) không làm tăng nguy cơ nhiễm COVID-19, bệnh tật hoặc tử vong nếu những bệnh nhân này được duy trì bằng thuốc kháng giáp cũng không có nguy cơ nhiễm COVID-19 cao hơn. Tuy nhiên bỏ trị hoặc kiểm soát nồng độ hormone giáp dưới mức tối ưu thì có thể làm tăng nguy cơ nhiễm virus hoặc các biến chứng.

Khi điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp như Propylthiouracil, Carbimazole, Methimazole có thể có một số tác dụng không mong muốn nhưng chứng gây giảm bạch cầu hạt (dưới 1500 tế bào/ml) hoặc nặng hơn mất bạch cầu hạt (dưới 250 tế bào/ml) một tác dụng phụ ngoại ý rất hiếm gặp với các triệu chứng sốt, đau họng và đau cơ... giống như nhiễm COVID-19. Vì vậy bác sĩ cần giáo dục bệnh nhân và cần đánh giá kịp thời để xác định nguyên nhân của các triệu chứng nêu trên.

Nếu không có tác dụng phụ nào đáng kể thì thuốc kháng giáp phải được tiếp tục với cùng một liều lượng và chuẩn độ như đã được thực hiện trước khi đại dịch. Nếu không có tác dụng không mong muốn thuốc kháng giáp có thể được kê đơn trong hai đến ba tháng để giảm thiểu nhu cầu thăm khám tại bệnh viện. Duy trì bình giáp càng lâu càng tốt có thể ngăn ngừa các tình trạng nặng hơn như cơn bão giáp, một biến chứng nghiêm trọng không mong muốn của nhiễm virus ở bệnh nhân cường giáp không kiểm soát được.

2.2.1. Bệnh Basedow

Hiện nay có 4 phương pháp điều trị bệnh Basedow bao gồm thuốc kháng giáp tổng hợp, liệu pháp iode phóng xạ, phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp và gần đây gây tắc động mạch giáp (embolization of thyroid arteries). Trong đó liệu pháp iod phóng xạ và phẩu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp được coi là liệu pháp điều trị dứt điểm khi có ý định làm bệnh nhân bị suy giáp và liệu pháp thay thế levothyroxine suốt đời nhằm ngăn ngừa cường giáp tái phát.

Chẩn đoán Basedow dựa trên sự xuất hiện của các dấu lâm sàng kinh điển bao gồm nhiễm độc giáp, bướu cổ lan tỏa, bệnh nhãn giáp (20–50% các trường hợp), và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm tương thích với nhiễm độc giáp.

Việc khảo sát các kháng thể thụ thể TSH tuyến giáp trong huyết thanh dương tính (TRAb) nhưng tốt nhất và đặc hiệu nhất của Basedow là xét nghiệm TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) nhằm giúp phân biệt TBAb (Thyroid Blocking Antibody) gây suy giáp mà TBAb có thể liên kết chéo với TRAb làm tăng giá trị TRAb trong các bệnh lý cường giáp không phải là Basedow.

Hình 4 và 5. Hình ảnh Basedow qua Siêu âm doppler giáp

Xạ hình tuyến giáp và nhất là siêu âm giáp 2D và Power hoặc để phân biệt viêm giáp hoặc bướu giáp độc chỉ dành riêng cho bệnh nhân chẩn đoán không chuẩn và ở những người bị bướu giáp độc đơn nhân và đa nhân nhân khi TRAb không phát hiện được. Việc điều trị Basedow xãy trong giai đoạn của đại dịch COVID-19 có thể được chia thành nhóm.

Nhóm 1: Điều trị cho bệnh nhân được chẩn đoán Basedow từ trước và đang điều trị thường xuyên với thuốc kháng giáp 

Nhóm 2: Điều trị cho bệnh nhân mới được chẩn đoán Basedow nhưng chưa trị liệu.

   Trong nhóm 1 và đặc biệt là ở giai đoạn hiện tại của đại dịch khi tham vấn trực tiếp có thể khó khăn, việc điều trị bằng kháng giáp tổng hợp không nên gián đoạn, vì bất kỳ sự tái phát nào cũng cần phải có sự chăm sóc khẩn cấp và làm tăng nguy cơ biến chứng (ví dụ, cơn bão giáp), có thể do nhiễm trùng, bao gồm cả nhiễm COVID-19.

Điều trị bằng kháng giáp tổng hợp thường được duy trì trong 18 tháng nếu trẻ em 36 tháng; sau khoảng thời gian này, thuốc có thể ngưng. Ngoài ra, có thể cân nhắc sử dụng kháng giáp tổng hợp liều thấp kéo dài, vì nó an toàn và có thể làm tăng cơ hội thuyên giảm bệnh Basedow. Suốt trong thời gian đại dịch, điều trị y học từ xa có thể là một giải pháp thay thế để quản lý chặt chẻ bệnh nhân cường giáp. Nếu có thể, điều trị dứt điểm Basedow bằng liệu pháp iod phóng xạ hoặc phẩu thuật cắt tuyến giáp khuyến cáo tiến hành sau khi đại dịch kết thúc.

Trong nhóm 2 (bệnh nhân có chẩn đoán Basedow gần đây), thuốc kháng giáp tổng hợp là khuyến cáo lựa chọn điều trị đầu tiên do những hạn chế có thể có liên quan đến y học hạt nhân hoặc điều trị phẫu thuật tại thời điểm này.

Sơ đồ 7. Khuyến cáo điều trị cường giáp (Basedow) của Hội Giáp Trạng Châu Âu năm 2018

Cần lưu ý các tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc kháng giáp, đặc biệt nhẹ là giảm bạch cầu hạt hạt (<1500 bạch cầu trung tính/mL và nặng nhất là mất bạch cầu hạt (agranulocytosis) với < 250 bạch cầu trung tính/mL). Biến chứng này ảnh hưởng đến 0,3–0,5% bệnh nhân sử dụng thuốc kháng giáp và có tỷ lệ tử vong khoảng 5%. Nó xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, khi bắt đầu điều trị và với liều cao kháng giáp, đặc biệt là Methimazole. Bệnh nhân nên được tư vấn về khả năng giảm bạch cầu và tìm kiếm sự trợ giúp ngay lập tức để đo số lượng bạch cầu khi có sốt, đau đầu và các triệu chứng giống như cúm. Ở những bệnh nhân có tác dụng phụ nghiêm trọng (mất bạch cầu hạt, viêm gan do thuốc), Ngừng ngay thuốc kháng giáp và xác định cần phải thực hiện các giai đoạn stress gia tăng (ví dụ, chiến tranh, đại dịch) có xu hướng liên quan đến tỷ lệ bệnh tự miễn gia tăng. Xem xét rằng, những bệnh nhân hiện đang thuyên giảm Basedow có thể tái phát bệnh và cuối cùng số ca Basedow mới có thể tăng lên. Các bác sĩ lâm sàng phải chú ý đến thực tế này để xác định kịp thời các ca bệnh mới và tiến hành chẩn đoán và điều trị sớm.

Trường hợp mất bạch cầu hạt nặng (agranulocytosis) cần hội chẩn với các chuyên gia huyết học và sử dụng một số yếu tố tăng trưởng tạo máu được sử dụng để đẩy nhanh quá trình sản xuất bạch cầu hạt trưởng thành, di trú như Filgrastim, một yếu tố kích thích tủy xương tạo bạch cầu hạt và tế bào gốc (Granulocyte colony-stimulating factor : G-CSF), Sargramostim, một yếu tố kích thích thuộc tạo bạch cầu hạt-đại thực bào, Pegfilgrastim (một Filgrastim tác dụng kéo dài) là những tác nhân được sử dụng để điều trị chứng mất bạch cầu hạt. Trong trường hợp nhiễm trùng, bắt đầu điều trị kháng sinh cụ thể với cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc tương đương. Có thể sử dụng Cefepime,  Carbapenems (Meropenem, Imipenem-Cilastatin) hoặc Piperacillin-Tazobactam.

Trong trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kháng thuốc, Vancomycin hoặc Linezolid có thể được sử dụng trong trường hợp tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA). Linezolid hoặc Daptomycin có thể được sử dụng trong trường hợp Enterococcus kháng Vancomycin. Carbapenems có thể được sử dụng trong trường hợp beta-lactamase phổ  rộng (ESBL) tạo ra vi khuẩn gram âm. Nếu bệnh nhân sốt không đáp ứng trong vòng 4-5 ngày hoặc nếu sốt tái phát khi sử dụng kháng sinh phổ rộng sau khoảng thời gian khỏi bệnh ban đầu, hãy xem xét bổ sung bao phủ chống nấm theo kinh nghiệm với Amphotericin B , một Azole phổ rộng. (ví dụ: Voriconazole), hoặc Echinocandin (ví dụ: Caspofungin).

2.2.2. Bệnh nhãn giáp và nhiễm CoVid 19.

Bệnh nhãn giáp liên quan bệnh mắt Basedow (Graves’ ophthalmopathy) hoặc các dạng bệnh mắt liên quan đến bệnh tuyến giáp khác trong số đó có đến 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện lâm sàng bệnh nhãn giáp ở một mức độ nào đó.

Sơ đồ 8. Các giai đoạn của bệnh Nhãn Giáp

Bảng 2. Thang điểm đánh giá gia đoạn hoạt tính của bệnh Nhãn Giáp

Trên lâm sàng hầu hết các trường hợp bệnh nhãn giáp được phân loại 2 giai đoạn (1) giai đoạn hoạt tính còn gọi là giai đoạn tiến triển và giai đoạn bất hoạt còn gọi là giai đoạn ổn định thuyên giảm tự nhiên hoặc bằng các biện pháp chung như kiểm soát cường giáp, sử dụng thuốc nhỏ mắt và gel bôi trơn và ngừng hút thuốc lá.

Tuy nhiên, khoảng 3-5% các trường hợp bệnh nhãn giáp tiến triển thành các dạng hoạt tính vừa/nặng và nặng, đòi hỏi các liệu pháp điều trị tích cực hơn như xạ trị vùng sau ổ mắt, sử dụng corticosteroid toàn thân và thậm chí là giảm áp hốc mắt khẩn cấp.

Glucocorticoid với liều ức chế miễn dịch là lựa chọn điều trị ở bệnh nhân nhãn giáp trung bình / nặng chưa có nguy cơ mất thị lực nhưng nên tránh dùng trong đại dịch COVID-19; Trong thời gian này, khuyến cáo nên sử dụng các biện pháp thay thế khác, chẳng hạn như xạ trị quanh ổ mắt. Liều xạ trị là 20 Gy trong 10 ngày có thể dẫn đến tác dụng chống viêm và cải thiện tình trạng nhìn đôi.

Ở những bệnh nhân bị bệnh nhãn giáp trung bình / nặng sử dụng glucocorticoid ở liều không ức chế miễn dịch (prednisone < 20 mg/ngày), glucocorticoid có thể được duy trì. Việc tăng cường các biện pháp ngăn ngừa lây nhiễm SARS-CoV-2 là điều cần thiết ở những bệnh nhân này. Trong trường hợp những bệnh nhân này bị nhiễm vi rút, glucocorticoid nên được xem xét lại, tùy thuộc vào sự tiến triển của tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Ở những bệnh nhân bị nhãn giáp nặng không bị nhiễm SARS-CoV-2 và có nguy cơ mất thị lực (do viêm dây thần kinh thị giác hoặc loét giác mạc), lựa chọn điều trị là glucocorticoid tiêm tĩnh mạch mặc dù có khả năng tăng nguy cơ nhiễm COVID-19 do liệu pháp này.

Trong các trường hợp được xác định là cấp cứu nội khoa (ví dụ, nhãn giáp nặng với nguy cơ mất thị lực), khi bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid tiêm tĩnh mạch, phải tăng cường bảo vệ cá nhân, vệ sinh và giãn cách xã hội để giảm nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2.  Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân này có nguy cơ mất thị lực bị nhiễm COVID-19 trong khi sử dụng glucocorticoid toàn thân, việc điều trị nên được đánh giá lại liên tục tùy thuộc vào sự tiến triển của bệnh nhãn khoa và nhiễm trùng COVID-19.

Trong trường chỉ định sử dụng Glucocorticoid (Methylprednisolone) tiêm tĩnh mạch liều cao 500 mg hàng tuần trong nhiều tuần có thể ức chế hệ thống miễn dịch và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, bao gồm nhiễm COVID-19; gây tăng huyết áp, tăng đường huyết bộc lộ bệnh ĐTĐ tiềm ẫn thậm chí dẫn đến nhiễm toan ceton hoặc tăng thẩm thấu và có thể dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài. Vì vậy khi quyết định đưa ra liệu pháp này cần được thảo luận đầy đủ về nguy cơ và lợi ích với bệnh nhân.

Nếu được điều trị glucorticoid bệnh nhân nên được khuyến cáo cần chú ý và giữ gìn vệ sinh thân thể và giử khoảng cách.

Có thể xem xét các thủ thuật phẫu thuật khâu cò mí mắt (eyelid occlusion) đối với loét giác mạc và can thiệp giải áp nội nhãn.

Tỷ lệ nhập viện đối với COVID-19 dường như không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng một số loại thuốc điều hòa miễn dịch của bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng việc sử dụng Rituximab (một kháng thể đơn dòng chống CD20) có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát nặng ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19. Dựa trên cơ sở đó, Khuyến cáo không nên sử dụng Rituximab để điều trị bệnh nhãn giáp trong đại dịch COVID-19.

2.2.3. Cơn bão giáp và nhiễm CoVID 19

Cơn bão giáp là một tình trạng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi sự tiết hoặc giải phóng hormone tuyến giáp quá mức có thể dẫn đến suy một số cơ quan và cuối cùng là tử vong trên bệnh nhân cường giáp Basedow khi bị stress nặng. Điều trị cơn bão giáp bao gồm các biện pháp hỗ trợ, thuốc chẹn beta, kháng giáp và glucocorticoid. Một số vấn đề liên quan đến cơn bão giáp phải được làm rỏ và xem xét trong đại dịch hiện nay.

Việc điều trị cơn bão giáp nên được điều trị trong bệnh viện, điều này làm tăng nguy cơ bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-2. Ngoài ra, việc sử dụng glucocorticoid trong cơn bão giáp, ban đầu đã từng tránh ở bệnh nhân nhiễm COVID-19, có thể được đưa vào khoa điều trị của trường hợp khẩn cấp nội tiết này, vì các nghiên cứu gần đây đã chứng minh tác dụng có lợi của corticosteroid đối với tiên lượng của bệnh nhân bị nhiễm coronavirus sau nhập viện.

Về lý thuyết, nhiễm COVID-19 có thể gây ra cơn bão giáp ở bệnh nhân cường giáp được kiểm soát kém hoặc ở những bệnh nhân chưa được chẩn đoán cường giáp. Hơn nữa, những thách thức trong việc theo dõi y tế đầy đủ trong bối cảnh đại dịch COVID-19 có thể khiến cơn bão giáp khởi phát. Liên quan đến thuốc kháng giáp, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) ủng hộ việc sử dụng propylthiouracil thay vì methimazole trong cơn bão giáp, vì propylthiouracil ức chế sự chuyển đổi T4 thành T3 ở các mô ngoại vi, do đó làm giảm tác động của T3 trên các mô đích và dẫn đến cải thiện lâm sàng nhanh hơn (36).

Tuy nhiên, việc ức chế chuyển đổi T4 thành T3 cũng có thể đạt được hiệu quả bằng các biện pháp khác, chẳng hạn như sử dụng glucocorticoid (300 mg hydrocortisone truyền tĩnh mạch, tiếp theo là 100 mg mỗi 8 giờ), liều cao propranolol và các dung dịch có chứa iốt vô cơ. Quan trọng là, các dung dịch chứa iốt, nếu được chọn, phải được dùng ít nhất 1 giờ sau liều thuốc kháng giáp đầu tiên đã dùng.

Điều trị phẫu thuật Basedow chỉ nên được thực hiện trong một số trường hợp hiếm hoi là bệnh nhân không đáp ứng tốt với kháng giáp, phát triển các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến các tác nhân này, hoặc không thể điều trị bằng iode phóng xạ (ví dụ, không có sẵn iode phóng xạ, đang mang thai, cho con bú). Để chuẩn bị cho phẩu thuật cắt tuyến giáp trong những tình huống này, khuyến cáo sử dụng các dung dịch iốt vô cơ (kali iodua, dung dịch Lugol và các chất cản quang có iốt) ngoài Corticosteroid và thuốc chẹn bêta

2.3. Nhiễm độc giáp do amiodarone và Nhiễm CoVID 19

Amiodarone là loại thuốc tim mạch phổ biến thường chỉ định trong dự phòng và điều trị rối loạn nhịp thất (cơn nhanh thất tái phát hoặc rung thất tái phát); dự phòng và điều trị loạn nhịp trên thất tái phát (rung nhĩ, cuồng động nhĩ) kháng lại điều trị thông thường, đặc biệt khi có kết hợp hội chứng W.P.W. Thuốc thận trọng trong Suy tim sung huyết; suy gan; hạ kali huyết, rối loạn chức năng tuyến giáp, giảm thị lực hoặc người bệnh phải chịu can thiệp phẫu thuật. Thận trọng khi dùng kết hợp với các chất chẹn beta hoặc các thuốc chẹn kênh calci vì nguy cơ nhịp chậm và blốc nhĩ thất. Thuốc chống chỉ định trong Sốc tim, suy nút xoang nặng dẫn đến nhịp chậm xoang và blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất độ II và III, blốc nhánh, chậm nhịp từng cơn gây ngất, bệnh tuyến giáp, hạ huyết áp động mạch, mẫn cảm với các thành phần của thuốc, thời kỳ mang thai và cho con bú.

Do thời gian bán hủy kéo dài nhất là lượng iode trong viên thuốc quá cao (40% trong 200 mg). Vì thế khi sử dụng lâu dài tại tuyến giáp có thể gây rối loạn chức năng tuyến giáp dưới 2 dạng

(1) Nhiễm độc giáp thứ phát xảy ra do tăng sản xuất hormone tuyến giáp hoặc

(2) Phá hủy nhu mô tuyến giáp.

Vì thế việc xác định chính xác loại rối loạn chức năng giáp là cần thiết vì việc điều trị mỗi loại là khác nhau:

Thuốc kháng giáp được sử dụng ở loại 1

Liên quan đến nhiễm độc giáp loại 2, khuyến cáo sử dụng ban đầu prednisone 30 mg/ngày, sau đó giảm liều dần dần trong khoảng 3 tháng.

Khi sử dụng liều prednisone này có thể gây ức chế miễn dịch, do đó khiến bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm COVID-19, đặc biệt là các thể lâm sàng nặng của bệnh này. Nếu việc sử dụng glucocorticoid trở nên cần thiết, bệnh nhân nên được hướng dẫn để tránh bất kỳ tình huống hoặc thói quen nào có thể làm tăng nguy cơ bị nhiễm trùng. Nên dùng glucocorticoid trong thời gằng phẩu thuậtian ngắn nhất có thể và giảm liều dần.

2.4. Bướu giáp nhân và K giáp với nhiễm COVID 19

2.4.1. Bướu giáp độc đơn hoặc nhân (Toxic nodular hoặc toxic multinodular goiter) và nhiêm COVID 19.

Bướu giáp nhân độc là nguyên nhân phổ biến thứ hai của cường giáp ở trong nhân dân. Không giống như Basedow, có thể tiến triển với sự thuyên giảm khi chỉ điều trị bằng thuốc kháng giáp, điều trị dứt điểm bằng phẩu thuật và iode phóng xạ thường được yêu cầu ở những bệnh nhân có bướu giáp nhân độc

 Đối với những trường hợp không thực hiện điều trị iode phóng xạ hoặc thủ thuật phẫu thuật do đại dịch, Kháng giáp có thể được sử dụng để kiểm soát cường giáp cho đến khi điều trị dứt điểm có thể được thực hiện. Nếu sử dụng kháng giáp các biện pháp phòng ngừa tương tự phải được thực hiện liên quan đến các tác dụng phụ, như đã mô tả ở trên.

2.4.2. Bướu giáp nhân và ung thư giáp

Mức độ cần thiết để thực hiện sinh thiết kim nhỏ (FNA) hoặc chọc hút u nang tuyến giáp được xác định bởi các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, đặc điểm của nhân giáp và đánh giá lâm sàng. Nói chung, sẽ an toàn để thực hiện sinh thiết FNA hoặc tế bào học nếu bệnh nhân được trang bị bảo hộ cá nhân đạt tiêu chuẩn (PPE). Nếu nhân giáp này rất nghi ngờ là bệnh ác tính, có dấu hiệu nhiễm độc giáp, hoặc có các dấu hiệu và triệu chứng chèn ép đồng thời, nên hội chẩn đến bác sĩ phẫu thuật hoặc ung thư để chuẩn bị cho điều trị cắt tuyến giáp.

Nếu nhân giáp này đáng nghi ngờ ác tính và sẽ được hỗ trợ bởi chẩn đoán tế bào học trước phẫu thuật, sinh thiết FNA có thể thực hiện với dụng cụ bảo hộ cá nhân.

 Nếu nhân giáp có nghi ngờ ác tính mức độ từ rất thấp đến thấp, có thể hoãn sinh thiết và theo dõi nhân giáp bằng siêu âm tuyến giáp mỗi 3 đến 6 tháng.

Bệnh nhân ung thư tuyến giáp nói chung không có nguy cơ cao về nhiễm COVID-19. Đa số các loại ung thư tuyến giáp được biệt hóa, đặc biệt là ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang. Cả hai loại đều tiến triển chậm, hiếm khi di căn đến các cơ quan xa. Một số bệnh ung thư biệt hóa với đặc điểm tiến triển nhanh và các giai đoạn cao hơn từ xâm lấn mạch máu, di căn hạch bạch huyết và di căn xa có nguy cơ nhiễm virus cao hơn bao gồm nhiễm COVID-19.

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cũng có thể tăng lên, đặc biệt là ở những người bị di căn phổi. Ung thư tuyến giáp biệt hóa xấu, cụ thể là loại ung thư thể tủy và loại ung thư bất sãn tủy có nguy cơ mắc bệnh và tử vong do nhiễm COVID-19 cao hơn.

Những bệnh nhân này và cả những bệnh nhân có các biến thể tích cực của ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt, đôi khi được điều trị bằng thuốc ức chế Tyrosine kinase (Sorafenib, Vandetanib hoặc Lenvatinib) sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc điều trị bằng iốt phóng xạ.

Những tác nhân này ức chế hệ thống miễn dịch và có thể gây ra nguy cơ cao bị viêm phổi nặng trong các tình huống bùng phát. Những bệnh nhân trước đây đã từng được xạ trị bằng chùm tia bên ngoài vùng cổ cũng có nguy cơ bị bệnh nặng do COVID-19 cao hơn. Tất cả các bệnh nhân ung thư tuyến giáp có nguy cơ cao sau đó phải được khuyến cáo nên tự cách ly và ở nhà trong thời gian xảy ra đại dịch.

Quyết định tiến hành phẫu thuật tuyến giáp trong đại dịch dựa trên sự cân nhắc của bác sĩ phẫu thuật, tình trạng của bệnh nhân, bệnh viện (tức là tình trạng sẵn có của phòng mổ), sự sẵn có của thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) và sàng lọc đầy đủ trước khi phẫu thuật

Bệnh viện Saint Carolus ở Jakarta, đã thực hiện các cuộc kiểm tra bao gồm chụp X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính ngực, công thức máu toàn bộ, protein phản ứng C, lactate dehydrogenase, xét nghiệm kháng thể nhanh cho IgM / IgG SARS-CoV2, phản ứng chuỗi polymerase định lương đối với SARS-CoV2 của bệnh phẩm từ mũi và họng, tư vấn và sàng lọc đầy đủ trước khi phẫu thuật với bác sĩ nội khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa phổi và bác sĩ gây mê. Với việc áp dụng đánh giá tổng quát toàn diện trước phẫu thuật bao gồm sàng lọc cụ thể để ngăn chặn sự lây lan của COVID-19, các quy trình phẫu thuật tuyến giáp có thể được thực hiện một cách an toàn. Các vấn đề khác là về liệu pháp iốt phóng xạ trong đại dịch COVID-19.

Hội tuyến giáp Hoa Kỳ ATA quy định liệu pháp iốt phóng xạ (RAI) cho bệnh nhân có mô tuyến giáp còn sót lại sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp có thể được trì hoãn trong sáu tháng và vẫn có hiệu quả. Hơn nữa, liệu pháp RAI không làm tăng nguy cơ, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do COVID-19. Cần lưu ý rằng liệu pháp RAI phụ thuộc nhiều vào sự sẵn có của các cơ sở chăm sóc sức khỏe đầy đủ. Nếu chỉ định điều trị RAI là cường giáp do Graves hoặc bướu giáp độc đa nhân, thì thuốc kháng giáp có thể được ưu tiên hơn, vì những thuốc này cung cấp một phương tiện dễ dàng hơn và đơn giản hơn để đạt được chứng bình giáp.

Các vấn đề về quản lý bệnh ác tính trong đại dịch COVID-19 vẫn còn gây tranh cãi. Như đã biết, phần lớn các trường hợp ung thư tuyến giáp, đặc biệt là những trường hợp được phát hiện tình cờ, có nguy cơ thấp và có tiên lượng tốt. Nickel và cols., Gần đây đã gợi ý rằng những thủ tục phẫu thuật đó có thể và nên được hoãn lại một cách an toàn trong thời kỳ đại dịch.

Trong những trường hợp điều trị tích cực hơn, trong đó bệnh nhân không thể hoãn phẫu thuật, chẳng hạn như ung thư tuyến giáp bất sản hoặc khối u xâm lấn và di căn hạch to, phẫu thuật nên được thực hiện theo một quy trình an toàn, thường liên quan đến xét nghiệm SARS-CoV-2 trước khi phẫu thuật và tránh người thăm bệnh trong thời gian thời gian nằm viện. Bệnh nhân cũng nên tôn trọng khoảng cách xã hội trước và sau phẫu thuật Aguiar Junior và cols. (2020) Ghi nhận việc sử dụng một quy trình phòng ngừa không chỉ với xét nghiệm RT-PCR 2-3 ngày trước mà còn cả bảng câu hỏi với bất kỳ các triệu chứng gợi ý về COVID-19 và cách ly với xã hội, bệnh nhân ung thư được phẫu thuật trong thời kỳ đại dịch có tỷ lệ COVID-19 mới được chẩn đoán thấp. nhiễm trùng và các biến chứng.

Trong số 540 bệnh nhân được bao gồm, 41 (7,6%) có kết quả dương tính và phẫu thuật được hoãn lại. Trong số 454 bệnh nhân còn lại có xét nghiệm âm tính và được phẫu thuật, không quan sát thấy các triệu chứng hoặc biến chứng liên quan đến COVID-19 trong giai đoạn hậu phẫu tại bệnh viện và không có sự tái phát nào do COVID-19 được xác định

Trong quá trình theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp, những người có đáp ứng sinh hóa tốt, không xác định và không đầy đủ với điều trị nên tiếp tục uống thuốc levothyroxine của họ thường xuyên. Trong khi đó, cường giáp cận lâm sàng do điều trị ức chế, không được coi là một yếu tố nguy cơ của các biến chứng do COVID-19.

Bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp giai đoạn tiến triển, có di căn xa (đặc biệt là phổi), hoặc đang sử dụng các loại thuốc ung thư cụ thể, chẳng hạn như Sorafenib, Lenvatinib hoặc Vandetanib, có thể có nhiều nguy cơ mắc COVID-19 nghiêm trọng hơn, cả theo mức độ của bệnh và tác dụng phụ do thuốc có thể xảy ra. Những bệnh nhân này phải cẩn thận hơn, duy trì sự cách ly với xã hội và tuân theo tất cả các biện pháp khác đã được cơ quan có thẩm quyền công bố cho những người có nguy cơ cao.

Hiện nay, liệu pháp điều trị bằng iode phóng xạ (RAI) không được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp ung thư tuyến giáp biệt hóa (differentiated thyroid cancer). Những trường hợp nguy cơ thấp đến trung bình và có thyroglobulin thấp sau phẫu thuật nên được loại trừ khỏi điều trị phóng xạ, điều này thậm chí còn quan trọng hơn khi nguy cơ nhiễm COVID-19 được tăng cường bằng cách ra ngoài để được điều trị. Trong những trường hợp điều trị iod phóng xạ được chỉ định, đặc biệt đối với bệnh đã di căn, RAI có thể được hoãn lại một cách an toàn mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát. Vì vậy, khuyến nghị là hãy hoãn lại càng lâu càng tốt.

Mặt khác, Hiệp hội năng lượng Hạt Nhân khuyến cáo thay đổi điều trị iode phóng xạ trong đại dịch COVID-19. cho phép các nhà vật lý giải phóng bệnh nhân với liều cao hơn (> 50 mCi) so với mức cho phép trước đây, điều này có thể từ bỏ liều 100 mCi iode phóng xạ trong một số trường hợp mà không cần nhập viện.

Tóm tắt các điều kiện đảm bảo phẫu thuật tuyến giáp trong đại dịch COVID

(Khuyến cáo của Hội Giáp Trạng Hoa Kỳ về Phẩu Thuật Tuyến Giáp trong Đại dịch COVID-19)

1. Ung thư tuyến giáp đe dọa tính mạng (kích thước lớn), với sự xâm lấn tại chổ đến khí quản hoặc dây thần kinh thanh quản tái phát, với các đặc điểm tích cực (phát triển nhanh chóng, dính vào các cơ quan lân cận, với di căn xa)

2. Bệnh Graves hoặc u tuyến độc với các triệu chứng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng, không thể kiểm soát được bằng thuốc kháng giáp

3. Bướu cổ hoặc phì đại tuyến giáp với các triệu chứng chèn ép đường hô hấp hoặc thực quản 

4. Mở sinh thiết lõi (và cắt bỏ, cắt toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp) cho các nốt nghi ngờ ung thư tuyến giáp, chẳng hạn như ung thư tuyến giáp thể tuỷ (calcitonin cao và với các đặc điểm siêu âm rất đáng ngờ), ung thư tuyến giáp bất sản hoặc ung thư hạch tuyến giáp nếu các phương thức chẩn đoán khác tương đương hoặc không thể kết luận được

5. Bệnh nhân mang thai với các triệu chứng chèn ép và nhiễm độc giáp gây nguy hiểm đến tính mạng cho mẹ và thai nhi và không thể kiểm soát được với thuốc kháng giáp

PHẦN KẾT LUẬN

Bệnh nhân mắc COVID-19 nặng có thể trải qua cơn bão cytokine đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của hội chứng bệnh không do tuyến giáp (NTIS) được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Một số nghiên cứu ở những bệnh nhân nhập viện với bệnh COVID-19 chỉ ra rằng hội chứng NTIS là sự thay đổi các thông số chức năng tuyến giáp được quan sát nhất quán.

SARS-CoV-2 cũng có thể lây nhiễm vào tuyến giáp tạo ra viêm tuyến giáp bán cấp điển hình (đau) hoặc, không điển hình (không đau). Hiện tại có không có bằng chứng về tác dụng gây độc tế bào tuyến giáp trực tiếp của cytokine trên tế bào tuyến giáp, ít nhất là ở người.

Glucocorticoid và heparin, thường được sử dụng cho bệnh nhân COVID-19, có thể tác động như các yếu tố gây nhiễu do ảnh hưởng của chúng trên trục đồi yên giáp HPT (glucocorticoid) và sự tương tác của chúng (heparin) trong các xét nghiệm hormone tuyến giáp tự do

Qua các nghiên cứu các trường hợp suy giáp và cường giáp nếu không được kiểm soát tốt từ trước có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm COVID-19, cũng như những tình trạng này khiến bệnh nhân dễ mắc các thể bệnh nặng hơn.

Bệnh nhân cường giáp nên được điều trị bằng thuốc kháng giáp, mặc dù bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được khả năng xảy ra các tác dụng phụ hiếm gặp với các thuốc này, đặc biệt là mất bạch cầu hạt. Điều trị cường giáp (iode phóng xạ hoặc phẩu thuật tuyến giáp) nên được hoãn lại cho đến khi đại dịch kết thúc. Khi cần thiết, nên sử dụng corticosteroid trong thời gian ngắn nhất có thể và tốt nhất là ở liều thấp. Trong các tình huống bắt buộc phải điều trị bằng liệu pháp này (ví dụ, bệnh nhãn giáp nặng cần glucocorticoid ở liều ức chế miễn dịch), bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của việc điều trị. Hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp có nguy cơ thấp và có tiên lượng tốt, các thủ tục phẫu thuật có thể và nên được hoãn lại một cách an toàn trong thời kỳ đại dịch. Khi được chỉ định, điều trị iod phóng xạ cũng có thể được hoãn lại một cách an toàn miễn là có thể.




CÓ THỂ BẠN QUAN TÂM