Quản Lý Đái Tháo Đường Trong Đại Dịch COVID -19

  • GS.TS. Nguyễn Hải Thủy
  • 10-06-2021
  • 244 lượt đọc
Kết quả nghiên cứu

Bệnh Coronavirus-19 còn gọi là COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) do Coronavirus 2 gây ra hội chứng suy hô hấp cấp tính nghiêm trọng còn gọi là SARS-CoV2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) làm nguy hại đến tính mạng của người bệnh khi bị mắc phải. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã chính thức công bố sự bùng phát của đại dịch COVID-19 là tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng được quốc tế quan tâm hiện nay. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở bệnh nhân nhiểm COVID-19 dao động từ 5% đến 36%. Có nhiều bằng chứng cho thấy những người bệnh ĐTĐ sẽ diễn biến nghiêm trọng hơn khi bị nhiểm COVID-19 và cũng có nhiều bằng chứng về lợi ích của quản lý đường huyết ở những người bệnh ĐTĐ nhiểm COVID-19. Điều quan trọng là việc đánh giá và quản lý những người mắc bệnh ĐTĐ trong bệnh viện và khu vực cách ly phải được tối ưu hóa để giảm thiểu nguy cơ.

     Đối với những người mắc bệnh ĐTĐ và đã xác nhận hoặc nghi ngờ COVID-19 cần theo dõi chặt chẽ để xác định nhanh chóng và ngăn ngừa tình trạng xấu đi, kết hợp với việc tiếp tục kiểm soát đường huyết chặt chẽ để ngăn ngừa các biến chứng cấp tính như nhiễm toan ceton ĐTĐ (DKA), trạng thái tăng thẩm thấu ĐTĐ (HHS) hoặc hạ đường huyết.  Điều này liên quan đến sự điều chỉnh liều lượng thuốc hiện tại của bệnh nhân, ngừng một số loại thuốc hoặc chuyển sang liệu pháp insulin cho những bệnh nhân nặng và kiểm soát đường huyêt kém. Vì vậy vai trò của kiểm soát tăng đường huyết trong tăng nguy cơ mắc COVID-19 nghiêm trọng ở những người mắc bệnh ĐTĐ cũng như quản lý đường huyết tại bệnh viện và vai trò của nó trong việc giảm thiểu bất kỳ nguy cơ tiềm ẩn nào trên bệnh nhân nhiểm CoviD 19 là những vấn đề chúng ta cần phải tiếp tục nghiên cứu.

1.  SÀNG LỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN BỊ NHIỄM COVID 19 & BẮT ĐẦU SỬ DỤNG CORTICOID  

 

     Khuyến cáo

     1.1. Tất cả bệnh nhân nhiễm CoviD cần phải sàng lọc Đái Tháo Đường (ĐTĐ) ngay khi nhập viện bằng Glucose huyết tương máu mao mạch (capillary plasma glucose) ít nhất 2 lần (1 lần trước bữa ăn và 1 lần sau bữa ăn).

     1.2. Bệnh nhân ĐTĐ nên có chế độ ăn kiêng, đảm bảo sự tuân thủ nghiêm ngặt về thời gian và số lượng thức ăn được khuyến cáo theo chế độ ăn quy định.

      *  Mặc dù nồng độ glucose máu lúc ban đầu trong giới hạn bình thường nhưng cũng cần  xét nghiệm lặp lại nếu người bệnh gặp một số tình huống sau đây:

     - Sử dụng glucocorticoid hoặc một số các thuốc có khả năng làm tăng đường huyết (Bảng 1)

     - Có sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của nhiểm COVID-19 (tăng đường huyết do stress )

      ** Nếu nồng độ Glucose máu ≥250 mg/dl, cần kiểm tra  ceton trong máu /nước tiểu → nếu dương tính, cần hội chẩn sớm với bác sĩ / chuyên gia nội tiết

     ** Nếu nồng độ Glucose trước bữa ăn ≥300 mg/dl và/hoặc Glucose máu sau ăn ≥400 mg/dl → hội chẩn sớm chuyên gia /bác sĩ nội tiết bất kể nồng độ ceton (để bắt đầu truyền insulin tĩnh mạch - Phần 4)

     ***  Nếu Glucose huyết tương đói  ≥126 mg/dl và/hoặc HbA1c ≥ 6,5% (được thực hiện bằng phương pháp  chứng nhận bởi Chương trình Tiêu chuẩn hóa Glycohemoglobin) là chẩn đoán xác định mắc bệnh Đái tháo đường.

     Nồng độ Glucose huyết tương chuyển đổi mmol/l sang mg/dl:   mg/dl  = 18 x mmol/l.

     Nồng độ Glucose huyết tương chuyển đổi mg/dl sang mmol/l:   mmol/l = mg/dl : 18.

  Bảng 1. Các thuốc có thể gây tăng đường huyết

2. THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DẠNG UỐNG.

     Vấn đề sử dụng thuốc hạ đường huyết cần cân nhắc và chú ý đến độ trầm trọng trên lâm sàng của bệnh nhân

     Nhóm ức chế SGLT2, có thể làm tăng nguy cơ gây mất nước và nhiễm toan ceton. Cần theo dõi chức năng thận cẩn thận mặc dù một nghiên cứu ghi nhận  tác dụng có lợi có thể có của Dapagliflozin ở bệnh nhân nhập viện bị suy hô hấp cấp liên quan đến COVID-19 và bệnh ĐTĐ típ 2, bệnh tim mạch và / hoặc bệnh thận mãn tính.

     Metformin có liên quan với nhiễm toan lactic, do đó bệnh giai đoạn vừa hoặc nặng, nên ngừng sử dụng trong quá trình nhập viện.

     Sulfonylurea nên được điều chỉnh tùy thuộc vào mức đường huyết của bệnh nhân, lượng thức ăn và nguy cơ hạ đường huyết, đồng thời đề nghị ngừng sử dụng thuốc ở bệnh nhân nặng nhập viện .

     Nhóm các chất ức chế DPP-4 có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp trên và không có bằng chứng đầy đủ cho hoặc chống lại việc ngừng sử dụng vì theo một số nghiên cứu gần đây ghi nhận nhóm ức chế DPP4 có vai trò trong dự phòng nguy cơ và tiến triễn biến chứng suy hô hấp cấp tính ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhiểm CoviD-19.

     Liệu pháp insulin dường như là chiến lược chính nhằm kiểm soát đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ nhiểm CoviD nhập viện, mặc dù việc sử dụng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ nhiễm COVID-19 có liên quan đến tiên lượng .

     Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nguy kịch nên ngừng tất cả các loại thuốc trị đái tháo đường đường uống và chuyển sang insulin dựa trên kế hoạch điều trị cá nhân.

     Bệnh nhân sử dụng insulin tác dụng nhanh trong bệnh cấp tính nhằm kiểm soát tăng đường huyết; Đường huyết dao động việc điều trị bằng insulin là điều kiện tiên quyết để theo dõi chặt chẽ và thường xuyên.

     Kiểm soát đường huyết hiệu quả ( 3,9–10,0 mmol/L) có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong so với kiểm soát kém, trong một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm ở Trung Quốc.

     Những thách thức chính vẫn là kiểm soát đường huyết có hiệu quả và nhu cầu insulin. Cho ăn qua sonde liên tục, sử dụng thường xuyên corticosteroid tĩnh mạch và sử dụng vitamin C hoặc các loại thuốc khác có thể góp phần làm gia tăng sự thay đổi nồng độ glucose máu.  Vì thế các bác sĩ nên lựa chọn chế độ insulin phù hợp hơn cho từng cá nhân, tùy thuộc vào kế hoạch điều trị.

     Sử dụng hydroxychloroquine như một biện pháp dự phòng chống lại nhiễm COVID-19 và đã cho thấy có thể dẫn đến giảm tải lượng vi rút và glycated hemoglobin (HbA1c). Tuy nhiên, hydroxychloroquine có thể gây hạ đường huyết. Ngoài ra, sự kết hợp của hydroxychloroquine với metformin có khả năng gây độc tính cao. Mặc dù lợi ích của hydroxychloroquine đối với kiểm soát đường huyết tốt, khi sử dụng kéo dài ở bệnh nhân đái tháo đường có tương quan với rối loạn nhịp tim gây tử vong và tổn thương võng mạc. Rối loạn nhịp thất nghiêm trọng có thể xảy ra, đặc biệt khi kết hợp với các thuốc gây kéo dài khoảng QT chẳng hạn như nhóm Macrolid, thuốc kháng vi-rút và thuốc kháng Histamine; Vì thế cần đánh giá giữa nguy cơ-lợi ích trước khi sử dụng hydroxychloroquine ở bệnh nhân ĐTĐ và COVID-19

     Khuyến cáo

     2.1. Điều trị bệnh nhân đái tháo đường đã biết từ trước và đang dùng thuốc viên hạ đường huyết khi nhập viện

     2.1.1.Tiếp tục thuốc viên hạ đường huyết hiện tại nếu tất cả các tiêu chí được đề cập dưới đây được đáp ứng:

     - Nồng độ Glucose máu được kiểm soát (Trước ăn <140 mg/dl và sau ăn <180 mg/dl)

     - Bệnh nhân còn ý thức, còn định hướng và chấp nhận đường uống tốt

     - Các triệu chứng nhiểm COVID nhẹ

     - Chức năng thận bình thường và chức năng gan là bình thường

     2.1.2. Nếu bệnh nhân không đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn trên (2.1.1) nên hội chẩn chuyên gia/bác sĩ nội tiết [để bắt đầu với liệu pháp insulin phóng-nền (basal-bolus) hoặc truyền insulin tĩnh mạch tùy thuộc vào tình trạng tăng glucose cấp tính [Phần 3.2]

Bảng 2. Khuyến cáo sử dụng thuốc hạ đường huyết theo độ trầm trọng trên lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ nhiễm CoviD

     2.2. Bắt đầu thuốc viên hạ đường huyết (Bảng 2) ở những bệnh nhân mới được phát hiện bệnh ĐTĐ lúc nhập viện (Glucose trước ăn: 150-180 mg/dl và/hoặc sau ăn 200-250 mg/ dl) dựa vào độ trầm trong của bệnh.

     2.2.1. Tham khảo ý kiến ​​chuyên gia/bác sĩ Nội tiết sớm nhất để bắt đầu hoặc tối ưu hóa thuốc viên hạ đường huyết 

     2.2.2. Nếu có sự chậm trễ trong việc hội chẩn với chuyên gia/bác sĩ nội tiết, có thể bắt đầu Metformin (loại phóng thích nhanh) 500 mg/2 lần/ngày và Gliptin (Vildagliptin 50mg/2 lần/ngày hoặc Sitagliptin 100 mg/1 lần/ngày hoặc Linagliptin 5 mg/1 lần/ngày hoặc Teneligliptin 20 mg/1 lần/ngày ), với điều kiện bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

     - Nồng độ Glucose máu trước ăn từ 150-180 mg/dl và/hoặc sau ăn từ 200-250 mg/dl.

     - Các tiêu chí khác như đã đề cập trong  Phần 2.1 được đáp ứng.

     2.2.3. Nếu glucose máu lúc nhập viện cao (trước ăn ≥180 mg/dl hoặc sau  ăn ≥250 mg/dl) → bắt đầu sử dụng insulin ( hội chẩn chuyên gia/ bác sĩ nội tiết) tham khảo phần 3.1.

     Theo dõi glucose mao mạch phần 2.1 và 2.2: Trước các bữa ăn sáng, trưa, tối và sau bữa ăn tối  (Bảng 1)

3. LIỆU PHÁP INSULIN PHÓNG-NỀN  (basal-bolus insulin regimen)

Bảng 3.  Phân loại insulin thường dùng trên lâm sàng

     3.1. Sử dụng insulin cho bệnh nhân nhiểm CoviD mới phát hiện mắc bệnh ĐTĐ

     Chỉ định:

     Lúc nhập viện: Bệnh nhân có Glucose máu trước ăn: ≥180 mg/dl hoặc sau ăn  ≥250 mg/dl 3.1.1.Tổng liều insulin hàng ngày như sau

  • Liều 0,4 UI/kg/ngày dành cho bệnh nhân chưa có biến chứng
  • Liều 0,2 UI / kg / ngày dành cho bệnh nhân tuổi > 65, suy giảm nhận thức, bệnh tim mach - thận hoặc bệnh gan.

     3.1.2. Số lần chích insulin hàng ngày:

     Insulin human:  tổng liều chia đều thành 4 liều (mỗi liều 25% tổng liều insulin):

     Ba liều insulin phóng  (Insulin regular) chích 30 phút trước bữa sáng, trước bữa trưa và trước bữa tối) và

     Một liều cho insulin nền (insulin NPH) tại thời điểm trước đi ngủ hoặc 2 giờ sau bữa ăn tối.

     Insulin Analog:  tổng liều chia thành 4 liều :

     Một liều cho insulin nền (50% tổng liều insulin ) chọn một thời điểm trong ngày để chích (buổi sáng hoặc tối). Tuy nhiên người cao tuổi nên chích vào buổi sáng.   .

     Ba liều insulin phóng  (50% tổng liều chia ra 3 lần ) Insulin analog nhanh chích 15 phút trước bữa sáng, trước bữa trưa và trước bữa tối) 

     Ví dụ:

     Bệnh nhân Nam 60 tuổi, không biến chứng có trọng lượng  60 kg ,  glucose máu trước bữa ăn là 185 mg / dl và Glucose máu sau bữa ăn là 310 mg / dl . Có đủ tiêu chuẩn chỉ định liệu pháp insulin phóng-nền

     Tổng liều insulin hàng ngày = 0,4 UI /kg/ngày = 0,4 x 60 = 24 đơn vị mỗi ngày

     Chế độ chích insulin ban đầu theo đường tiêm dưới da được chỉ định  •  

     Sử dụng nhóm insulin human (Sơ đồ 2A)

     Insulin nhanh chích dưới da 6 UI vào 30 phút trước bữa ăn sáng, 6 UI trước 30 phút bữa trưa và 6 UI 30 phút trước bữa tối 

     Insulin nền với 6UI NPH  chích trước lúc đi ngủ hoặc 2 giờ sau bữa tối

     Sử dụng nhóm insulin Analog (Sơ đồ 2B)

     Insulin analog nhanh chích dưới da 15 phút trước 3 bữa ăn  (4 UI analog nhanh/ mổi bửa ăn) 

     Insulin nền (12 UI insulin analog chậm) chích buổi sáng hoặc buổi chiều nhưng nên cùng thời điểm trong ngày (để đảm bảo nồng độ insulin nền 24 giờ)

     (Cần chú ý độ vơi muộn của dạ dày sau ăn ở người cao tuổi, bệnh lý dạ dày nhược trương do đó thời điểm insulin analog nhanh có thể tịnh tiến thời điểm chích ngay sau ăn để tránh hạ đường huyết sau ăn)  

     3.2. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc viên hạ đường huyết và nồng độ glucose máu không được kiểm soát (Glucose máu trước ăn ≥140 mg / dl hoặc sau ăn  ≥180 mg / dl)

     3.2.1. Nếu  Glucose máu trước bữa ăn 140 - 180 mg/dl và /hoặc  sau ăn 180- 250 mg/dl  → Cần hội chẩn ​​chuyên gia / bác sĩ nội tiết để tối ưu hóa thuốc viên hạ đường huyết 

     3.2.2. Nếu Glucose máu trước ăn ≥180 mg / dl và / hoặc sau ăn ≥250 mg / dl mặc dù đang dùng thuốc viên hạ đường huyết   → bắt đầu liệu pháp insulin phóng-nền bằng cách tính toán được đề cập trong phần 3.1 (Lưu ý trong trường hợp cụ thể này, các thuốc viên hạ đường huyết  ngoài Metformin và Gliptins cần phải được dừng lại). Hội chẩn chuyên gia / bác sĩ nội tiết để tối ưu hóa.

     Khuyến cáo: Có thể không phải lúc nào cũng cần dùng insulin phóng cho cả ba  bữa ăn và chỉ có thể được thêm vào các bữa ăn riêng lẻ yêu cầu cần đảm bảo (nghĩa là trước bữa ăn và sau bữa ăn nồng độ glucose máu tăng ≥ 40 mg/dl vào một ngày nhất định, lượng insulin nhanh được thêm vào trước những bữa ăn này cho các ngày hôm sau).

     Ví dụ, Glucose máu 112 mg / dl (trước ăn trưa) tăng lên 204 mg / dl (2 giờ sau ăn trưa). nghĩa tăng là > 40 mg/dl (92 mg/dl), Liều Insulin nhanh nên bổ sung trước bữa trưa vào ngày hôm sau nếu bệnh nhân vẫn không thay đổi chế độ ăn..

     3.2.3. Nếu Glucose máu lúc đói buổi sáng  ≥140mg/dl và nồng độ Glucose trước và sau bữa ăn giao động bình thường (< 40 mg / dl), thì người ta chỉ có thể thêm insulin nền  (NPH trước khi đi ngủ hoặc vào lúc 2 giờ sau khi ăn tối).

     3.3. Bệnh nhân đã sử dụng chế độ insulin phóng nền lúc nhập viện

      Tiếp tục điều trị . Theo dõi Glucose máu và ghi chép lại chuyển đến chuyên gia/bác sĩ nội tiết để được tư vấn.

     3.4. Để chuyển đổi từ truyền insulin tĩnh mạch sang insulin phóng nền  

     3.4.1. Cần tham khảo ý kiến chuyên gia / bác sĩ nội tiết để chuyển insulin tĩnh mạch sang chế độ insulin phóng nền

     3.4.2. Nếu có sự chậm trễ trong việc hội chẩn chuyên gia / bác sĩ nội tiết, hãy làm theo các bước được đề cập dưới đây để chuyển chế độ truyền insulin tĩnh mạch sang phóng-nền:

     Tính tổng liều insulin hàng ngày sẽ dựa trên số lượng insulin sử dụng trong 24 giờ ngày hôm trước theo nguyên tắc :

Tổng liều Insulin = 80% tổng nhu cầu insulin đã truyền tĩnh mạch trong 24 giờ qua.

     Khi đã có tổng liều tính liều lượng insulin phóng (Insulin regular) và insulin nền (insulin NPH) hoặc dùng Insulin analog như được mô tả trong Phần 3.1.

     Một số khuyến cáo quan trọng:

  1. Chỉ nên chuyển từ truyền insulin tĩnh mạch sang chế độ tiêm insulin cơ bản khi nồng độ Glucose máu đã được kiểm soát khi đang truyền insulin tĩnh mạch, bệnh nhân chấp nhận ăn uống bằng miệng hoặc cho ăn qua sonde và có tình trạng huyết động ổn định
  2. Truyền insulin tĩnh mạch phải được gối đầu với chế độ insulin phóng-nền chừng 60-120 phút trước khi dừng truyền tĩnh mạch. Không nên ngừng truyền insulin tĩnh mạch một cách đột ngột

     Ví dụ:

     Một bệnh nhân nam 54 tuổi đang được truyền insulin tĩnh mạch và nồng độ Glucose máu của bệnh nhân được kiểm soát theo yêu cầu trong 24 giờ qua. Bệnh nhân chấp nhận ăn uống  và các chỉ số sinh tồn là ổn định.

     Lúc 11 giờ sáng, nồng độ Glucose máu là 130 mg/dl và chuyển sang insulin phóng nền (basal-bolus). Tính toán lượng insulin là 24 UI . Liều lượng và dự định bắt đầu Insulin chích thông thường 6 UI trước ăn sáng, 6 UI trước ăn trưa và 6 UI trước ăn chiều và 6 UI Insulin NPH trước khi đi ngủ hoặc 2 giờ sau bữa tối.

     Không nên ngừng truyền insulin tĩnh mạch vào lúc 11 giờ sáng, thay vào đó vẫn tiếp tục truyền insulin gối đầu cho đến khi ăn bữa trưa. Vào lúc 12:30 trưa, chích Insulin nhanh 6U  (như được tính toán), bệnh nhân dùng ăn trưa lúc 1 giờ chiều, tiếp tục truyền insulin gối đầu theo thang điểm và cuối cùng dừng 1 giờ sau ăn vào lúc 1 giờ 30 chiều (sau khi lượng insulin truyền đã được phủ đầy đủ )

     3.5. Bệnh nhân đang được nuôi dưỡng qua sonde.

     3.5.1. Giống như các bữa ăn chuẩn, thức ăn qua sonde nên được chia thành 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ.

     Thức ăn bữa ăn chính và phụ được xác định bằng calo/số lượng thức ăn. (Ví dụ: nguồn cấp dữ liệu chính: 300 ml/mỗi bữa chính và bữa phụ khoảng 150 ml trong đó chú ý đến lượng carbohydydrate cho mổi bữa).

     Thời gian cung cấp bữa ăn chính: 7 giờ sáng, 12 giờ trưa và 6 giờ chiều .

     Thời gian cung cấp bữa ăn phụ ( nên cách bữa ăn chính trung bình 3 giờ ) : 10-11 giờ sáng, 3-4 giờ chiều, 9-10 giờ tối.

     3.5.2. Liệu pháp insulin phóng nền sẽ được ưu tiên ở những bệnh nhân như trên.

     Sử dụng insulin human : Insulin thường (Insulin regular) nên được tiêm 30 phút trước mỗi lần cho ăn chính và insulin nền (NPH insulin có thời gian tác dụng 12 giờ) nên được tiêm vào lúc 10 giờ tối cùng lúc với bữa ăn phụ cuối cùng.

     Sử dụng insulin analog : Insulin Bolus (Insulin analog nhanh) nên được tiêm 15 phút trước mỗi lần cho ăn chính và insulin nền (analog) nên được tiêm vào cùng thời điểm trong ngày sáng hoặc tối (insulin nền analog có thời gian bán hũy kéo dài trung bình 24 giờ).

     Đường huyết mao mạch nên được thực hiện trước và 2 giờ sau mỗi bữa ăn chính.

     3.5.3. Cách tính liều cho chế độ insulin phóng nền (phần 3.1) và chỉ định truyền insulin (Phần 4) .

     3.6. Chỉnh liều insulin và mục tiêu đường huyết.

     3.6.1. Điểm quan trọng nhất cần nhớ khi chỉnh liều insulin là chúng ta điều chỉnh chủ động nghĩa là liều lượng insulin được điều chỉnh dựa trên kết quả của ngày hôm trước. Bảng theo dõi về Glucose máu (có tính đến liều insulin bolus và insulin nền của ngày hôm trước) và không nên dựa vào glucose máu hiện tại vì không có giá trị để hiệu chỉnh.

     3.6.2. Liều lượng insulin phóng cho mỗi bữa ăn chính (hoặc thức ăn chính)

     Liều insulin được điều chỉnh tốt nghĩa là có sự gia tăng nồng độ Glucose máu từ trước bữa ăn đến 2 giờ sau bữa ăn giao động 30-50 mg/dl. Nếu glucose máu sau ăn nằm trên  phạm vi này, nên kiểm tra xem kỹ thuật tiêm insulin có đúng không ( Hình 1 và 2 )

Hình 1 và 2. Phì đại mô mỡ và teo mô mỡ do chích insulin sai kỹ thuật

     Lưu ý: Khoảng thời gian thích hợp giữa thời điểm tiêm insulin và bắt đầu bữa ăn (30 phút đối với insulin thông thường và 15 phút đối với insulin analog) và số lượng carbohydrate trong mỗi bữa ăn phù hợp và tương đối cố định.

     Nếu những yếu tố này ghi nhận không góp phần vào việc tăng đường máu sau ăn hoặc vẫn tồn tại tăng đường máu mặc dù đã điều chỉnh những yếu tố trên thì liều insulin (insulin thông thường) nên được tăng thêm vào ngày hôm sau.

     Bảng 4. Biểu đồ theo dõi glucose máu mao mạch bệnh nhân liệu pháp phóng-nền

     (Cố gắng duy trì định dạng chính xác biểu đồ Glucose máu tương tự cho mọi bệnh nhân)

Ngày

Trước ăn sáng

Sau ăn sáng

Trước ăn trưa

Sau ăn trưa

Trước ăn chiều  

Sau ăn chiều 

*3 giờ sáng

Ghi chú

22/3/2021

220 (8 R)

250

210 (6 R)

290

198 (8 R)

305 (14 N)

195

 

23/3/2021

172 (8 R)

216

180 (8 R)

211

368* (10R)

392 (16 N)

165

*ăn  phụ nhiều lúc 6g chiều

24/3/2021

145 (8 R)

180

132 (8 R)

60**

154 (10 R)

186 (10 N)

158

**không ăn trưa đủ

25/3/2021

162 (8 R)

150

150 ( 8 R)

182

138 (10 R)

174 (12 N)

102

 

26/3/2021

114 (8 R)

             

      R: Regular insulin, N: NPH insulin

     * Theo dõi glucose máu lúc 3 giờ sáng khi glucose máu lúc đói sáng liên tục vượt ngoài mục tiêu.

     **Theo dõi glucose mao mạch trong phần 3.1 đến 3.4: trước ăn sáng, sau ăn sáng, trước ăn trưa, sau ăn trưa, trước ăn tối và sau ăn tối ( bảng 4)

     Ví dụ:

     Vào bữa trưa (22/3/2021), nếu ở liều 6 UI (Insulin thường), mức tăng Glucose máu  trước bữa ăn đến sau bữa ăn là ( 210-290 mg/dl) là tăng 80 mg/dL (tham khảo bảng 4, ngày: 22/3 / 2021 và 23/3/2021), liều insulin có thể được tăng từ 6 UI lên 8 UI ( Insulin thường) từ lần tiếp theo ngày với kỹ thuật tiêm insulin đúng, khoảng cách thời gian giữa insulin thường và bữa ăn phù hợp và số lượng và lượng carbohydrate trong bữa trưa là phù hợp và nhất quán.

     3.6.3. Liều insulin nền được điều chỉnh dựa trên glucose máu lúc đói ( buổi sáng).

     Nếu glucose máu lúc đói sáng ≥140mg/dl, liều insulin nền ( NPH insulin) được sử dụng trước khi đi ngủ nên được tăng lên (thường là 2 UI, nhưng có thể cao hơn) để nhắm mục tiêu glucose máu lúc đói  <140 mg dl vào ngày hôm sau.(Tham khảo bảng 4, ngày 25/3/2021 và 26/3/2021).

     Tuy nhiên cần thận trọng trước khi tăng liều insulin nền buổi tối để kiểm soát glucose máu lúc đói buổi sáng ngày hôm sau, sau khi đã phân biệt (1) tăng đường huyết phản ứng buổi sáng do hạ đường huyết về đêm (đặc biệt là 3 giờ sáng) còn gọi là hiện tượng Somogyi (sơ đồ 3B ) cần phải giảm liều insulin nền buổi tối và (2) tăng đường huyết do hiện tượng Down Phenomen ( tăng glucose buổi sáng do tăng nồng độ hormon chống điều hòa ) ( sơ đồ 3A) cần tăng insulin nền buổi tối .

Sơ đồ 3A. Hiện tượng Down phenomen và 3B Somogyi 

     3.6.4. Điều chỉnh liều insulin ở bệnh nhân ĐTĐ được sử dụng Glucocorticoid:

         Bảng 5. Phân loại Glucocorticoid sử dụng trên lâm sàng

Thuốc

Hiệu lực

kháng viêm

Tính giữ

Na+

Ái lực với  thụ thể glucocorticoid

Thời gian tác dụng ngắn (Thời gian bán huỷ sinh học: 8 -12 giờ)

Cortisol

Cortisone

Fluorocortisone

1

0,8

10

1

0,8

125

100

1

-

Thời gian tác dụng trung bình (Thời gian bán huỷ sinh học: 12 - 36 giờ)

Prednisone

Prednisolone

Methyl prednisolone

Triamcinolone

4

4

5

5

0,8

0,8

0,5

0

5

220

1.190

190

Thời gian tác dụng dài  (Thời gian bán huỷ sinh học: 36 - 72 giờ)

Betamethasone

Dexamethasone

25

25

0

0

740

540

     Glucocorticoid là hormon ngoài tác dụng kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch còn chống điều hòa đường huyết vì thế làm trầm trọng thêm tình trạng tăng đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ do đó cần điều chỉnh liều insulin. Sự điều chỉnh liều lượng insulin và thời gian sẽ phụ thuộc vào loại glucocorticoid được sử dụng (bảng 5) bao gồm glucocorticoid có tác dụng ngắn (hydrocortisone, thời gian tác dụng: 8-12 giờ), tác dụng trung gian (prednisolone, thời gian tác dụng: 12-36 giờ) và tác dụng kéo dài (dexamethasone, thời gian tác dụng: 36 giờ) và tần suất sử dụng thuốc.

   Trong những trường bệnh nhân COVID-19 nặng thường có chỉ định Methylprednisolone và Dexamethasone. Nếu bệnh nhân dùng glucocorticoid tác dụng kéo dài (giả sử 8 mg dexamethasone) như một liều duy nhất hàng ngày hoặc methylprednisolone hai lần mỗi ngày, tác dụng tăng đường huyết có khả năng kéo dài suốt cả ngày và do đó việc điều chỉnh liều lượng insulin sẽ giống như đã đề cập ở trên với liều insulin cao hơn và  phụ thuộc vào liều lượng và loại steroid được sử dụng.

     Nếu bệnh nhân đang sử dụng steroid tác dụng trung gian liều cao (ví dụ như prednisolone hoặc methylprednisolone 60 mg) nếu dùng một liều duy nhất lúc 9 giờ sáng, mức tăng đường huyết cao nhất dự kiến ​​sẽ có kéo dài đến buổi chiều và buổi tối (từ 12 giờ trưa đến 8 giờ tối). Theo đó, bệnh nhân sẽ yêu cầu một liều cao hơn về insulin trước khi ăn trưa. Ngoài ra Insulin NPH có thể là hữu ích vì dược động học của NPH gần giống với thời gian tác dụng của steroid (prednisone/methylprednisolone) về mức đường huyết; Insulin NPH được sử dụng vào trước bữa sáng hoặc lúc 9 giờ sáng trong một tình huống như vậy

     3.6.5. Mục tiêu đường huyết:

     Theo khuyến cáo của ADA 2021. Đối với hầu hết bệnh nhân ĐTĐ không mang thai đang điều trị chế độ insulin phóng nền  (hoặc cho bệnh nhân nội trú quản lý tăng đường huyết, nói chung) đạt được mục tiêu như sau như sau

     Nồng độ Glucose máu huyết tương mao mạch trước bữa ăn 80-130 mg/dl

     Nồng độ Glucose máu huyết tương mao mạch cao nhất sau ăn  <180 mg/dl

     Chọn mục tiêu đường huyết cần được xem xét, quan trọng là không gây hạ đường huyết .

     Tuy nhiên ở những người cao tuổi ( trên 65 tuổi) cần dựa theo khuyến cáo (Bảng 6)

Bảng 6. Bảng kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ cao tuổi ( ADA 2021 và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ)

Đặc điểm cá nhân/tình trạng sức khỏe

Cơ sở lý luận

HbA1c hợp lý

Glucose máu đói/ trước ăn

Glucose máu trước lúc đi ngủ

Khỏe mạnh (một số bệnh mạn tính, tình trạng nhận thức và các chức năng còn tốt)

Tuổi thọ  lâu dài

< 7.5%

5.0-7.2 mmol/l

5.0-8.3 mmol/l

Phức tạp/ trung gian (nhiều bệnh mãn tính liên quan hoặc suy giảm khả năng sinh hoạt thường ngày do thao tác dụng cụ hoặc suy giảm nhận thức nhẹ đến trung bình)

Tuổi thọ  trung bình, gánh nặng điều trị cao, dễ bị hạ đường huyết, nguy cơ té ngã

< 8%

5.0-8.3 mmol/l

5.6-10 mmol/l

Sức khỏe phức tạp/kém (chăm sóc kéo dài hoặc bệnh mãn tính GĐ cuối hoặc suy giảm nhận thức trung bình đến nặng hoặc suy giảm khả năng sinh hoạt hằng ngày )

Tuổi thọ ngắn, điều trị tích cực không có lợi

< 8.5%

5.6-10 mmol/l

6.1-11.1 mmol/l

 

     4. TRUYỀN INSULIN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.

     4.1. Chỉ định truyền insulin đường tĩnh mạch

     Chỉ định truyền insulin tĩnh mạch khi bệnh nhân có nồng độ glucose máu  ≥ 180 mg/dl (hai lần trở lên) trong các tình huống sau:

  1. Bệnh nhân không ăn uống được hoặc những bệnh nhân ăn uống thất thường (liên quan đến đúng giờ và số lượng thức ăn)
  2. Nhiễm toan ceton ĐTĐ.
  3. Tăng đường huyết không kiểm soát mặc dù sử dụng nhiều mũi chích insulin ( phóng nền)  
  4. Tăng đường huyết nghiêm trọng ngay khi khởi phát (Glucose máu  trước ăn ≥300 mg/dl và sau bữa ăn ≥400 mg/dl) - nên kiểm tra ceton trước khi bắt đầu truyền insulin tĩnh mạch.
  5. Bệnh nặng như nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

     4.2. Bắt đầu truyền insulin: Insulin có thể được bắt đầu với liều 0,05-0,1 UI /kg/ giờ.

     4.3. Chuẩn bị dịch truyền:

     Insulin sử dụng insulin người loại nhanh ( Human regular insulin).

     Bơm tiêm loại 50 ml

     Dùng 50 UI insulin nhanh hòa trong 50 ml muối sinh lý, tương đương 1 UI/ml.

     Một nhãn ghi đầy đủ thông tin dán trên thân ống tiêm 50 ml nhưng tránh không được che khuất thang số.

     Trước khi bắt đầu truyền nên xả bớt 15-20 ml (15-20 UI insulin) chế phẩm đã pha qua dây ống truyền tĩnh mạch.

     Bất kỳ dung dịch pha với insulin nếu không còn sử dụng nên loại bỏ sau 24 giờ.

     Nếu không có sẵn bơm tiêm, sử dụng bộ dây truyền dùng trọng lực và dùng bơm cho trẻ em (hình 3) có thể được sử dụng để truyền insulin qua đường tĩnh mạch.

     4.4.Tần suất theo dõi glucose máu:

     Theo dõi glucose huyết tương mao mạch 2 giờ một lần. Có thể được kéo dài đến 4 giờ khi yêu cầu thấp, giá trị nồng độ glucose ổn định và nằm trong mục tiêu.

     4.5. Mục tiêu đường huyết:

     Cần đạt được và duy trì glucose máu từ 140-180 mg/dl trong hầu hết các bệnh nhân.

     Mục tiêu Glucose máu có thể chặt chẻ từ 110-180 mg/dl trong một bối cảnh mà mục tiêu này có thể đạt được nhưng không gây hạ đường huyết đáng kể

     Mục tiêu hơi giãn khoảng 200-220 mg/dl trong đó ngay cả khi mục tiêu 140-180 mg/dl cũng không an toàn và có liên quan đến tăng nguy cơ hạ đường huyết.

     4.6. Điều chỉnh bổ sung về tốc độ truyền insulin:

     Điều chỉnh bổ sung về tốc độ truyền insulin nên được thực hiện dựa trên mức đường huyết xung quanh, mức đường huyết mục tiêu và độ giao động của sự thay đổi đường huyết trong những giờ trước đó.

     Các yếu tố khác liên quan ổn định đường bao gồm thời gian và số lượng thức ăn của các bữa ăn, độ nhạy insulin và sự đáp ứng của đường máu của ngày hôm trước .

     Công thức tính tốc độ truyền như sau

Tốc độ truyền (UI/giờ) = Nồng độ glucose (mg/dl)/100 nhằm tính tốc độ truyền ban đầu. Tuy nhiên, không nên hoàn toàn dựa vào nó để chuẩn độ bởi vì nó không tính đến tỷ lệ thay đổi của Glucose máu trong những giờ trước đó.

     Ví dụ

  1. Bệnh nhân đang truyền insulin liều 3.UI /giờ, nồng độ Glucose máu từ 280 mg/dl (vào 2 giờ trước đó) giảm xuống mức hiện tại 250 mg/dl (giảm 15 mg/dl /giờ). Dự kiến sẽ glucose máu là 220 mg/dl (trên mục tiêu) sau 2 giờ tới với tốc độ hiện tại. Như vậy tốc độ truyền insulin nên được tăng lên.
  2. Bệnh nhân đang truyền Insulin liều 1.8 UI/ giờ, Glucose máu là 185 mg/dl (vào 2 giờ trước đó) giảm đến hiện tại mức 170 mg/dl (giảm 7,5 mg/dl /giờ) . Dự kiến nồng độ glucose máu là 155 mg/dl (đạt mục tiêu) sau 2 giờ tới với tốc độ hiện tại. Vì vậy, vẫn tiếp tục duy trì tốc độ truyền như cũ.
  3. Bệnh nhân đang truyền Insulin liều 1,2 UI/ giờ, Glucose máu là 144 mg/dl ( 2 giờ trước đó) xuống mức hiện tại là 100 mg/dl (giảm 22 mg/dl/ giờ) và dự kiến nồng độ glucose máu sẽ là 56 mg/dl sau 2 giờ tới với tốc độ hiện tại. Nguy cơ hạ đường huyết cao . Vì vậy, tốc độ truyền cần phải giảm (giảm 50% còn 0,6 UI/giờ).
  4. Bệnh nhân đang truyền insulin 1,2 UI / giờ, Glucose máu  lúc giữa đêm là 108 mg/dl (2 giờ trước đó) giảm đến mức hiện tại là 60 mg/dl. ( giá trị của hạ đường huyết) Trong một tình huống này cần phải ngừng truyền insulin và nên cung cấp lượng glucose hiệu chỉnh

     Bệnh nhân còn tĩnh

     Uống 15-20 gam glucose dung dịch đường uống và kiểm tra đường huyết sau mỗi 15-20 phút cho đến có 2 lần trở lên với giá trị > 100 mg/dl. Khi truyền có thể bắt đầu lại với tốc độ 0,6 UI / giờ ( tốc độ truyền insulin giảm 50%) với theo dõi chặt chẻ 30-60 phút một lần trong 2 giờ tiếp theo.

     Bệnh nhân hôn mê

     Ví dụ : Bệnh nhân nặng 60 kg lượng glucose ưu trương được bơm trực tiếp khi hôn mê là

     Glucose khi hôn mê= PM x 20% [1g/l - glucose máu khi hôn mê ]

     PM : trọng lượng cơ thể , 20% là thể tích dịch ngoại bào, 1g/l ( nồng độ glucose máu bình thường) và 0,2g/l (nồng độ glucose máu ước tính theo lý thuyết khi hôn mê). 

     Lượng Glucose sẽ bơm trực tiếp = 60 x 0,2 [1g/l-0,2g/l] = 9,6 gam glucose

     Tương đương 32 ml Glucose 30% hoặc 48 ml glucose 20% .

     Theo dõi mỗi 15 phút ( đường huyết và tri giác)

     Không nên bơm glucose ưu trương tiếp tục sau khi bệnh nhân tĩnh do nguy cơ tổn thương não (sơ đồ 4).

   Sơ đồ 4. Tổn thương não khi hạ đường huyết trước và sau truyền nhiều glucose ưu trương

     Điện não đồ thay đổi khi hạ đường huyết. A, Điện não đồ bình thường. B, Khi bắt đầu hạ đường huyết, điện não đồ cho thấy biên độ chậm dần và tăng. C, Làm chậm hơn nữa và tăng biên độ D, Hoạt động kịch phát thể hiện rõ. E, Burst – mô hình triệt tiêu. F, Hiện tượng đẳng điện. G, Ba mươi phút sau khi truyền glucose; Điện não đồ đang bắt đầu bình thường hóa

     4.7. Tốc độ thay đổi mục tiêu nồng độ glucose máu:

     Ban đầu, tốc độ truyền insulin nồng độ glucose máu giảm trong khoảng 50-100 mg/dl/giờ (50-75 mg/dl /giờ cũng có thể phù hợp), đạt được mức Glucose máu mục tiêu và trạng thái ổn định là được duy trì. Nếu thay đổi nồng độ glucose máu < 50 mg/dl/giờ  hoặc > 100 mg/dl/giờ  hãy xét tăng và giảm tốc độ truyền insulin tương ứng.

     4.8. Kiểm soát glucose máu sau các bữa ăn:

     Để kiểm soát glucose máu sau ăn, sẽ tăng tốc độ truyền 2-4 UI / giờ  cao hơn  tốc độ  cơ bản ngay trước khi dùng bữa ăn chính và tiếp tục tăng tốc độ trong 2 giờ tiếp theo. Điều quan trọng cần nhớ là truyền insulin tĩnh mạch liên quan đến hai các cấu thành :

     4.8.1. Nồng Insulin nền đảm bảo được cung cấp bởi tốc độ duy trì của truyền insulin

     4.8.2. Nồng độ Insulin sau ăn đảm bảo được cung cấp bởi sự gia tăng tốc độ duy trì trong 2 giờ xung quanh bữa ăn.

     Ví dụ: Một bệnh nhân nam 55 tuổi đang dùng insulin tĩnh mạch để kiểm soát tăng đường huyết. Bệnh ăn uống được và dự định ăn trưa vào lúc 1 giờ chiều.

     Vào lúc 1 giờ chiều, nồng độ Glucose máu của bệnh nhân là 200 mg/dl và theo dự tính , tốc độ truyền tĩnh mạch là 2 U / giờ, nhưng chúng ta tăng tốc độ truyền đến 5 U / giờ (2 + 3 U/ giờ) từ 1 giờ đến 3 giờ chiều để cung cấp nồng độ insulin đảm bảo sau bữa ăn.

     Từ 3 giờ chiều trở đi, tốc độ truyền cơ bản (hoặc tốc độ duy trì) được tiếp tục cho đến thời điểm của bữa ăn sau. Việc tăng tốc độ bảo đảm cho bữa ăn có thể thay đổi vào ngày hôm sau dựa trên sự thay đổi nồng độ glucose máu trước bữa ăn đến sau bữa ăn của ngày hôm trước.

     4.9. Theo dõi kali huyết thanh:

     Truyền Insulin đường tĩnh mạch có liên quan đến lượng kali vào bên trong nội bào  Do đó, kali huyết thanh nên được theo dõi sau mỗi 6 giờ trong bệnh nhân có tình trạng không ăn uống được và cứ 12 giờ một lần ở những người có ăn uống được.

     Đánh giá chung

     4.9.1. Việc ngừng truyền insulin tĩnh mạch (khi cần thiết) phải có khoảng thời gian tối thiểu để đảm bảo kiểm soát đường huyết tốt hơn. Ví dụ, ngừng truyền insulin để cho bệnh nhân tắm rữa, nên bắt đầu lại càng sớm càng tốt ngay sau khi bệnh nhân trở lại với thời gian gián đoạn không nên quá 15 phút.

     4.9.2. Thời điểm chích insulin và liều lượng insulin  liên quan đến loại insulin ( bảng 3 và sơ đồ 5)

Sơ đồ 5. Thời gian tác dụng của một số insulin sử dụng trên lâm sàng

     Khuyến cáo trên áp dụng cho insulin human với sử dụng Regular insulin (insulin phóng hoặc trước ăn) và Insulin NPH (insulin nền) có khác so với khi sử dụng các loại Insulin analogue với tác dụng nhanh hơn insulin thường chẳng hạn như insulin aspart, insulin lispro và insulin glulisine, và loại có tác dụng kéo dài thì kéo dài hơn NPH và không có đỉnh chẳng hạn như insulin glargine và insulin degludec) các thông số kỹ thuật này sẽ thay đổi để cho phù hợp do thời gian tác dụng nhanh hơn và tác dụng kéo dài hơn.

     Ví dụ

a) Insulin analog tác dụng nhanh có khởi đầu tác dụng nhanh hơn và khoảng cách chích trước bữa ăn khoảng 15 phút.

b) Insulin analog tác dụng kéo dài có thời gian tác dụng kéo dài từ 24 giờ trở lên và có thể được sử dụng vào bất kỳ thời điểm tương đối cố định trong ngày.

c) Khi sử dụng các chất insulin analog cho chế độ insulin phóng-nền (basal-bolus insulin regimen), lượng insulin analog nền chiếm 50% tổng liều insulin trong ngày, trong khi insulin analog nhanh chiếm 50% phần còn lại (được chia thành ba phần cho ba bữa ăn).

5. TÓM TẮT HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG VỀ KHỞI TRỊ VÀ ĐIỀU CHỈNH GLUCOSE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHIỂM COVID 19.

Bảng 7. Hướng dẫn lâm sàng về khởi trị và điều chỉnh glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh COVID-19

* Tham khảo tài liệu để biết chi tiết về việc bắt đầu /chuẩn độ các phác đồ khác nhau.

**Thuốc hạ đường huyết đường uống chỉ được bắt đầu/tiếp tục trong các trường hợp COVID-19 nhẹ được chấp nhận bằng đường uống, ổn định mà không có bất kỳ trường hợp nào chống chỉ định cho việc sử dụng chúng.

Nhóm Gliptin có thể là Vildagliptin 50 mg 2 lần/ngày, Sitagliptin 100 mg một lần/ngày, Linagliptin 5 mg một lần/ngày hoặc Teneligliptin 20 mg một lần/ngày.

*** Tiếp tục phác đồ insulin phóng-nền hiện dùng nếu không có cơn hạ đường huyết.

 

            Thân tặng các đồng nghiệp của tôi đang ngày đêm chống dịch tại Bắc Giang

                                                                                      GS.TS. Nguyễn Hải Thủy          

                                                                                Trường Đại Học Y Dược, Đại học Huế




CÓ THỂ BẠN QUAN TÂM